Resumo
O exame videofluoroscópico (VFS) é considerado o melhor recurso para avaliação dos distúrbios da deglutição. A sua introdução permitiu o melhor conhecimento da fisiologia da deglutição e das alterações provocadas por doenças que causam disfagia. Embora o exame seja fácil de ser executado, requer treinamento e experiência. As principais vantagens da videofluoroscopia são: os resultados são passíveis de análise posterior, mensuração objetiva em programa computadorizado e a possibilidade de análise precisa e imediata da deglutição em diversas posições e com deglutição de bolos com diferentes volumes e consistências. Dentre as desvantagens estão: exposição à radiação, utilização do contraste de bário e a subjetividade na análise pelos examinadores. É um exame essencial em uma clínica que investiga, diagnostica e trata pacientes com disfagia provocada por doenças em boca e faringe.
Palavras-chave: Videofluoroscopia. Deglutição. Disfagia.
Texto completo
IntroduçãoA utilização da imagem como forma auxiliar no diagnóstico e monitorização de doenças vem apresentando cada vez maior importância na medicina e vem contribuindo sobremaneira na elucidação de caminhos terapêuticos mais precisos. Em meio ao avanço tecnológico, técnicas de imagens que demonstram detalhes anatômicos e fisiológicos de órgãos e tecidos são amplamente utilizadas.Dentre as técnicas de imagem utilizadas no estudo da deglutição destaca-se a videofluoroscopia (VFS), videodeglutograma ou avaliação modificada com o sulfato de bário. Trata-se de um exame radiológico o qual utiliza a movie-type x-ray denominado fluoroscopia, possibilitando a observação detalhada das estruturas anatômicas e a relação temporal dos fenômenos ocorridos nas fases oral e faríngea da deglutição durante a ingestão de alimentos de diferentes consistências e volumes, misturados ao contraste de bário1, 2. Outros meios de contraste podem ser utilizados, mas são mais caros do que o sulfato de bário. Com a visualização do percurso do bolo alimentar no trato aerodigestivo em tempo real, o exame apresenta alta sensibilidade e especificidade no diagnóstico da aspiração traqueal3. Pode ser utilizado em pacientes de todas as idades e com as mais diversas doenças, incluindo as neurológicas e de câncer de cabeça e pescoço4, 5, 6.
É possível destacar as principais vantagens da VFS: trata-se de um método eficaz na avaliação anatômica e fisiológica da deglutição, com resultados passíveis de análise posterior, mensuração objetiva em programa computadorizado7 e com possibilidade de análise precisa e imediata da deglutição em diversas posições8, 9. Dentre as desvantagens: exposição à radiação, utilização do contraste de bário e a subjetividade na análise pelos examinadores10.
Apesar da existência de uma gama de técnicas de imagem para a avaliação da deglutição, como a ultrassonografia11, a videoendoscopia12, o sonar doppler13, a ressonância magnética funcional14, dentre outras, a VFS ainda é considerada o método instrumental de referência na detecção e monitoramento da disfagia oral e faríngea e da aspiração traqueal15, 16.
ObjetivoO objetivo desta revisão foi estudar trabalhos recentes sobre o método videofluoroscópico no estudo da deglutição e na detecção de alterações, discutindo a sua indicação, vantagens, desvantagens, além de oferecer informações que facilitem a compreensão da técnica.
MetodologiaUma pesquisa na base de dados Publine/Medline foi realizada utilizando os termos «videofluoroscopic evaluation» e «modified barium swallow», nas línguas «português, inglês, francês e espanhol», em agosto de 2013. A razão para a exclusão de alguns artigos foi ausência de resumos, ausência de publicação do artigo completo e ausência de relação entre a utilização do procedimento e avaliação da deglutição. Foram também acrescentados 6 artigos selecionados em pesquisa prévia. Foram selecionados no total 67 artigos, e incluídos mais alguns trabalhos importantes publicados há mais de 5 anos.
Resultados Vantagens e desvantagens da videofluoroscopiaApesar de ser considerado um método complementar na avaliação da deglutição, a VFS é distinguida dentre os demais métodos17. De forma não invasiva, possibilita a visualização de todas as fases da deglutição, desde a fase preparatória do alimento a ser deglutido, como a abertura dos lábios, os movimentos das regiões anterior, média e posterior da língua, até à movimentação de abertura do esfíncter superior do esôfago durante a passagem do bolo alimentar18, 19. É possível identificar a presença de escape anterior e/ou posterior do alimento, regurgitação nasofaríngea20, disparo do reflexo de deglutição, fechamento velofaríngeo17, 21, 22, elevação do complexo hiolaríngeo, fechamento glótico e supraglótico23, presença de refluxo gastroesofágico e movimentação peristáltica da faringe e esôfago24. Permite, de maneira detalhada, a observação anatômica e fisiológica da deglutição25, 26. Desta maneira, a identificação da aspiração traqueal, penetração laríngea e resíduos oral e faríngeo, o momento de sua ocorrência, suas possíveis causas, e reações a tais alterações, como a presença e a efetividade do reflexo de tosse, são facilmente percebidos27.
Considerando-se que a deglutição orofaríngea ocorre em espaço de tempo extremamente pequeno, menor que 2 segundos28, a visualização quadro a quadro repetida e imediata do evento torna-se fundamental na análise e discussão dos casos estudados8. Estudos demonstraram que a VFS é vantajosa em relação à avaliação clínica quanto aos custos e efetividade diagnóstica9, 29. Por tratar-se de um método objetivo, não é limitado pelas alterações cognitivas e déficit de linguagem, muito comum em pacientes com lesões neurológicas30.
O exame é indicado em casos de suspeita de aspiração silenciosa31, 32, ou silente, e na confirmação de alterações na deglutição orofaríngea detectadas por testes clínicos22, 33, 34. Aspiração silenciosa é assim considerada quando não há reação à ocorrência de aspiração, como tosse e sinais de engasgo. VFS é frequentemente utilizada na recomendação da nutrição oral ou parenteral de pacientes disfágicos35, 36. O exame é considerado importante no diagnóstico de aspiração traqueal após cirurgias torácicas37 e após tratamento quimioterápico do câncer orofaríngeo24. Para uma melhor acurácia na avaliação da deglutição, a VFS pode ser combinada à manometria faríngea5, 38, possibilitando a investigação entre diferentes alterações, como exemplo, a relação entre alterações na abertura do esfíncter superior do esôfago, a redução da movimentação laríngea e a falta de contração em faringe, o que, em situação clínica, inviabilizaria a compreensão de qual mecanismo afetaria o outro39. Uma nova técnica de avaliação modificada pelo bário, a VFS digitalizada, é eficaz para quantificar as alterações da deglutição40.
O profissional especialista em deglutição geralmente realiza e/ou acompanha a realização do exame, podendo detectar a consistência alimentar mais segura e apropriada para ser utilizada pelo paciente6, 41. A avaliação da efetividade de estratégias facilitadoras na reabilitação da disfagia, como mudanças posturais de cabeça, manobras compensatórias, modificações do bolo alimentar, dentre outras, podem ser testadas durante o procedimento30, 42, 43, assim como os resultados pós-terapêuticos44, 45. A possibilidade do planejamento do tempo e custo do tratamento dos pacientes é outra vantagem da VFS46.
Entretanto, nem sempre há um consenso entre os profissionais quanto ao uso da terminologia na descrição da fisiologia da deglutição e também nos achados do exame47. Em virtude disso, programas de análise computadorizada de imagem têm sido desenvolvidos com intuito de aumentar a confiabilidade entre os examinadores na descrição dos componentes avaliados7. É recomendável que o tempo de exposição à radiação não exceda 2 minutos devido ao efeito biológico cumulativo em tecidos vivos47, 48. Estudos apontaram, entretanto, que a gravidade da disfagia, além da pouca experiência clínica do profissional, influencia significativamente o tempo de exposição à radiação49. Outras limitações da VFS seriam a impossibilidade, em alguns casos, em manter o paciente posicionado22, e a mistura do bário ao alimento, alterando as suas características naturais50.
TécnicaO exame videofluoroscópico é realizado em seriógrafos, angiógrafos e arcos em C. A disponibilidade de saída adicional no monitor destes equipamentos permite que as imagens fluoroscópicas sejam captadas e registradas em mídia magnética51. O registro deve ser feito em pelo menos 30 quadros por segundo. Fornece uma imagem bidimensional, associando o raio-X às diferentes densidades das estruturas avaliadas52. A utilização de um relógio acoplado ao equipamento é necessária, permitindo a mensuração das imagens em tempo real e possibilitando avaliar a duração dos eventos. É importante a proteção do profissional e paciente com avental de chumbo, protetor da glândula tireoide, óculos e luva com chumbo53. As imagens radiográficas são visualizadas em um monitor e a gravação é realizada simultaneamente em fita VHS ou em forma digital25. É recomendável a avaliação mínima de 3 deglutições de cada consistência e volume do bolo alimentar, como forma de garantia da obtenção das diferenças individuais54, entretanto, alguns estudos limitam-se à avaliação de deglutição única de cada bolo55.
É importante a presença do fonoaudiólogo (profissional frequentemente envolvido no diagnóstico e tratamento da disfagia) e radiologista durante a VFS25. Não há um protocolo específico a ser aplicado56, no entanto, algumas práticas devem ser seguidas53. O paciente deve ser primeiramente bem orientado quanto ao procedimento. O posicionamento do paciente deve ocorrer em seguida. Recomenda-se que ele esteja sentado em posição ereta ou posicionado de forma a simular uma alimentação usual. Na avaliação de bebês, os mesmos podem estar levemente reclinados. É importante a visualização das estruturas antes do oferecimento do alimento. A avaliação deve ser iniciada com a captação da imagem em incidência latero-lateral53, sendo esta ideal para a visualização das estruturas faríngeas e laríngeas57. Devem ser ofertados alimentos de consistências variadas, desde a líquida à sólida. Os volumes testados podem ser graduados em seringas, colheres ou, se possível, copos, sendo recomendados um, 3, 5, 10 mL. Volumes maiores (15-20 mL) podem ser testados, dependendo das condições do paciente. Podem ser avaliadas deglutições isoladas ou sequenciais em copos, ou com o auxílio de canudos, e sequenciais em mamadeiras53. A ingestão de volume livre do alimento pode também ser avaliada58. O profissional deve levar em consideração a tolerância, o grau do comprometimento da deglutição e o risco de aspiração traqueal do paciente durante o procedimento53. Sendo assim, a avaliação clínica da deglutição prévia faz-se necessária59, 60.
São utilizados critérios para quantificação da disfagia e das alterações observadas durante o exame, sugeridas por diferentes autores. São as escalas de gravidade de disfagia61 e escalas de penetração/aspiração62, 63, 64. Estudos mostraram que o treinamento dos profissionais na utilização das escalas de penetração/aspiração melhorou a acurácia do diagnóstico65.
Durante a análise é importante incorporar a história e diagnóstico médico do paciente aos achados do exame53. A análise contempla os parâmetros temporais, como o trânsito do bolo alimentar através da faringe e do esfíncter superior do esôfago, medido em segundos ou milissegundos; os parâmetros temporais e espaciais associadamente, como a movimentação máxima anterior e vertical do osso hioide, medida em milímetros, e o tempo gasto em sua excursão (segundos); e parâmetros visuoperceptuais, como o escape anterior e/ou posterior do alimento, como possibilidade de mensuração através da utilização de escalas66. Frequentemente são realizadas análises também do trânsito oral, faríngeo, latência da movimentação faríngea27, depuração faríngea67, tempo de resposta da faringe, duração do contato entre as estruturas, como da base da língua e parede faríngea66, além da possibilidade de inferência sobre as porcentagens de resíduo oral e faríngeo após a deglutição5. As principais causas de variações nas medidas de tempo e seus intervalos em indivíduos saudáveis estão relacionadas às diferenças metodológicas dos estudos, como critérios de elegibilidade dos pacientes, concordância entre os examinadores nas medidas dos parâmetros avaliados, volumes testados, densidade do bário preparado e a escolha da análise de quadros/segundo. Com relação aos participantes, fatores como a idade podem, por exemplo, influenciar a duração da abertura do esfíncter superior do esôfago. Este parâmetro pode variar de 0,21-0,67 segundos, com diferenças individuais mínimas55. Medidas de distância e velocidade de movimentos, obtidas com análise cinemática, são válidas e confiáveis68. Para diminuir a variabilidade intrassujeitos e interssujeitos em relação a estas medidas é necessária precisa definição das variáveis estudadas e protocolo de treinamento dos examinadores bem estabelecido69. Deglutição com comando tem diferentes tempos quando comparada com a deglutição sem comando. Sem comando o trânsito pela faringe é mais rápido70. Em futuro próximo, com o desenvolvimento da tecnologia, de programas de análise e da diminuição do custo do equipamento, a associação entre VFS e manometria faríngea71, 72 será a melhor metodologia para avaliar as fases oral e faringeana da deglutição. Os sistemas de saúde de vários países já perceberam a importância de ter à disposição dos profissionais de saúde pelo menos a VFS.
http://www.elsevier.pt/pt/revistas/ge-jornal-portugues-gastrenterologia-347/artigo/a-videofluoroscopia-da-degluticao-na-investigacao-da-disfagia-90275621
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