A EPILEPSIA NO ADULTO

A EPILEPSIA NO ADULTO
“No que concerne à doença chamada de sagrada: Parece-me
que de maneira alguma seja  mais divina ou mais sagrada
do que outras doenças, mas sim que tenha uma causa
natural, de qualquer origem,  como
ocorre em outras afecções”
Hipócrates,  médico grego nascido no ano 460 A.C.

HISTÓRICO
A epilepsia é tão antiga como a própria humanidade, sendo uma entidade mórbida conhecida desde vários séculos antes de Cristo. Pela sua incidência, pelas suas manifestações, por vezes dramáticas, e pelas repercussões sociais que acarreta, vem atraindo a atenção de médicos e leigos há mais de 2000 anos.
 O termo epilepsia  significa ser atacado bruscamente,  de surpresa. AVICENA foi o primeiro a utilizar tal denominação, no século XI.

 A doença recebeu uma imensa variedade de nomes, durante o passar dos séculos. Na literatura médica, morbus sacer (doença sagrada) morbus  demoniacus   (doença demoníaca), morbus comicialis (doença comicial), morbus caducus (doença caduca),  epilepsia e  morbus insputatus, foram os mais usados. Esta última denominação advém do fato de que, entre certos povos, se costumava cuspir no doente em crises convulsiva. Os romanos tinham o hábito de interromper os seus comícios se algum espectador apresentasse uma crise epiléptica. Daí surgiu a denominação de morbus comicialis.  
 Algumas das denominações utilizadas dão-nos uma idéia a respeito do que se pensava fosse a etiologia da doença.
Na própria Bíblia, os epilépticos eram tratados por exorcismos com os quais os espíritos invasores deveriam ser expulsos do pobre enfermo com a finalidade de permitir a libertação do espírito malígno, enclausurado no cérebro do paciente, orifícios de trépano eram praticados com grande perícia.
 Julgou-se, a princípio, que a moléstia dependesse de forças sobrenaturais, divinas ou demoníacas. HIPÓCRATES opôs-se vivamente a tais hipóteses e, quatro séculos antes de Cristo, elaborou teorias, mostrando as relações da epilepsia com alterações da fisiologia cerebral. GALENO, cerca de cinco século após HIPÓCRATES, também  admitia a origem cerebral da epilepsia, mas dizia que outras partes do corpo também poderiam ter uma participação na causa da doença.
 Os conhecimentos modernos sobre a epilepsia tiveram início com HUGHLINGS JACKSON e WILLIAM COWERS. O primeiro estabeleceu, em 1870, o conceito de foco irritativo cerebral. GOWERS classificou as epilepsias em dois grupos: as resultantes de lesões orgânicas cerebrais demonstráveis e aquelas em que  não se evidenciavam tais lesões.
  A eletrencefalografia, introduzida por BERGER na quarta década do nosso século, permitiu o registro de descargas epilépticas, contribuindo para a elucidação dos mecanismos fisiológicos das crises convulsivas
 Antes do nosso século, os epilépticos receberam os tratamentos mais variados e mais estapafúrdios possíveis, chegando, por vezes se comparados com os meios atuais às raias do absurdo. A terapêutica antipiléptica só se tornou verdadeiramente eficaz nos últimos 50 anos, com o uso dos barbitúricos e, posteriormente, com os hidatoinatos.
Em virtude dos preconceitos tão profundamente arraigados durante séculos, a epilepsia continua sendo, ainda, nos tempos de hoje uma doença mística e maligna. Provavelmente no futuro com um maior esclarecimento popular, tais preconceitos se esmoreçam, e quando esse dia chegar, os epilépticos se sentirão mais a vontade, portadores que são de uma doença como outra qualquer e com a vantagem de tratamento fácil e viável economicamente.
O termo epilepsias engloba todas as condições mórbidas crônicas, caracterizadas clinicamente por crises epilépticas recorrentes. A crise epiléptica é o resultado de uma descarga súbita, excessiva e anormal, que pode ocorrer em qualquer população neuronal do  sistema nervoso central (SNC).
Na definição das epilepsias , os termos crônicas e recorrentes assumem a maior importância. Assim, afecções cerebrais transitórias, que determinem crises convulsivas isoladas,  não se devem rotular como epilepsias. A distinção entre crises convulsivas isoladas, em pacientes não epilépticos, e epilepsia, é freqüentemente, imprecisa e difícil, depende da freqüência, do número e da duração das crises. A importancia prática de tal distinção é tanto no que diz respeito às implicações sociais, como na orientação terapêutica.










II
CLASSIFICAÇÃO DAS EPILEPSIAS
Até o momento não se conseguiu estabelecer uma classificação prática e simples das epilepsias, ou seja, das várias doenças crônicas, cujo sintoma dominante, senão único, é representado por crises convulsivas recorrentes. Por outro lado, a classificação dos diferentes tipos de crises epilépticas é relativamente fácil.
As crises epilépticas são classificadas, do ponto de vista clínico e eletrencefalográfico em:
-Crises com perda inicial da consciência, alterações motoras generalizadas, bilaterais e simétricas e distúrbios vegetativos globais.  As alterações eletrencefalográficas são difusas, bilaterais, síncronas e simétricas. A descargas neuronal responsável parece se originar em estruturas cerebrais profundas (centrecéfalo) e propaga-se, através das vias de projeção difusa, a todas as áreas corticais. Estas crises são classificadas como  centrencefálicas, centrais, difusas ou  generalizadas.
 Dentre as crises epilépticas generalizadas distinguem-se um grupo convulsivante (tônico-clônicas ou crise grande mal, tônicas, clônicas, espasmos infantis e mioclonias bilaterais) e um grupo não convulsivante  (ausências típicas ou crise tipo pequeno mal, ausências atípicas, crises atônicas e crises acinéticas).
-Crises em que o primeiro sintoma clínico indica ativação de sistemas anatômicos ou funcionais bem delimitados. As alterações eletrencefalográficas são restritas pelo menos no seu início, a uma região do encéfalo. São as crises focais ou parciais. Tais crises são classificadas segundo  suas características clinicas em:
-Crises motoras (jacksonianas, versivas, mastigatórias).
-Crises sensitivas (sômato-sensitivas, visuais, auditivas, olfatórias, gustativas, vertigiosas).
-Crises vegetativas (gastrintestinais, cardiocirculatórias, respiratórias, sexuais).
-Crises psíquicas (ilusões, alucinações).
-Crises psicomotoras (automatismos)
 A classificação das epilepsias baseia-se em critérios relativos às crises convulsivas, tais como freqüência, fatores precipitantes, quadro clínico, mecanismos fisiopatológicos, etiologia e idade do aparecimento dos ataques. Assim, um dado caso pode ser considerado sob diferentes aspectos e classificado em várias categorias.
Classificação das epilepsias de acordo com a freqüência e com os fatores desencadeantes das crises epilépticas
CRISES ISOLADAS -  São, usualmente, generalizadas. Ocorrem em pacientes, de qualquer grupo etário, na vigência de processos que aumentam, transitoriamente, a excitabilidade cerebral ou diminuem o limiar convulsivo. Não constituem verdadeira epilepsia. Fatores diversos atuam como desencadeantes destas crises: hipertemia, reação a vacina, intoxicações exógenas ou endógenas, distúrbio circulatórios, processos inflamatórios.
CRISES  RECORENTES (EPILEPSIAS) - A freqüência das crises e a sua evolução variam de paciente para paciente. Sendo assim, podem aparecer:
ESPONTÂNEAS - Quando não há fatores desencadeantes previsíveis.
Podem variar de algumas crises durante toda a vida, até centenas de crises por dia. Constituem a grande maioria.
CÍCLICAS - Quando as crises apresentam certa periodicidade. 
Relacionam-se, em alguns casos, a fatores precipitantes conhecidos.
Há crises que só aparecem durante o sono, diurno ou noturno (epilepsia morféica ou hípnica). Outras estão relacionadas a fatores hormonais, como as crises do período pré-mestrual (epilepsia catamenial) e as crises da gravidez (epilepsia gravídica).
EVOCADAS- Constituem uma minoria. São desencadeadas por fatores sensorias (estímulos visuais, acústicos, sômato-sensitivos, interoceptivos) e por fatores não sensoriais (hipertermia, hiperpnéia, exaustão física ou intelectual, ingestão de álcool, distúrbios metabólicos, emoções). As crises cíclicas, provocadas por estímulos sensoriais, são conhecidas como epilepsias reflexas.
CRISES PROLONGADAS E REPETIDAS - Representam o status epilepticus.
Classificação das epilepsias de acordo com o quadro clínico e a fisiopatologia das crises epilépicas
EPILEPSIAS GENERALIZADAS - Compreendem os casos em que há repetição crônica das crises convulsivas generalizadas. Formas puras de epilepsias generalizadas são raras. Freqüentemente há associação de mais de um tipo de crise que se alternam a intervalos variáveis.
EPILEPSIAS PARCIAIS - Caracterizam-se por crises focais recorrentes.
Classificação das epilepsias de acordo com a etiologia das crises epilépticas
 As epilepsias são divididas, conforme a demonstração ou não do agente lesional cerebral, em orgânicas e não orgânicas (funcionais).
EPILEPSIAS FUNCIONAIS - Compreendem os casos em que não há lesão epileptógena orgânica demonstrável, resultando de distúrbios cerebrais transmitidos geneticamente ou adquiridos através de distúrbios metabólicos. As crises convulsivas das epilepsias funcionais geralmente são generalizadas.
Dentre os fatores metabólicos mais importantes, no desencadeamento de crises epilépticas, há:  distúrbios do metabolismo da piridoxina, distúrbios hidroeletrolíticos (hipocalcemia, hiponatremia, intoxicação hídrica), distúrbios metabólicos da insuficiência renal e hepática, distúrbios do metabolismo dos hidratos de carbono (hipogricemia, galactosemia), toxemia da gravidez. Na maioria das vezes, mecanismos hereditários e metabólicos estão associados na determinação das crises epilépticas.
EPILEPSIA ORGÂNICAS - As crises convulsivas são na maioria das vezes, parciais, com ou sem generalização secundária. As principais causas, responsáveis por tais crises epilépticas são:
1. No período pré-natal - doenças infecciosas e parasitárias maternas (sífilis, rubéola, toxoplasmose), doenças hemorrágicas, incompatibilidade sangüínea (fator Rh), exposição a irradiações, hipóxia intra-uterina.
2. Nos períodos natal e neonatal - Prematuridade, hipermaturidade, traumas de parto, icterícia neonatal, outras causas que determinam anóxia cerebral.
3. No período pós-natal - As lesões epileptógenas após o nascimento são divididas em:
• Congênitas: malformações vasculares (síndrome de Sturge-Weber), esclerose tuberosa de  Bourneville, cranioestenose.
• Adquiridas: encefalites, meningites, encefalopatias, doenças parasitárias (cisticercose, hidatidose), traumas cranioencefálicos, afecções vasculares cerebrais, intoxicações (monóxido de carbono, chumbo, álcool), lesões expansivas cerebrais (neoplasias, abscessos), doenças degenerativas.
• As Epilepsias orgânicas e as metabólicas são conhecidas como epilepsias sintomáticas.
ANATOMIA PATALÓGICA - As epilepsias orgânicas podem ser causadas pelos mais variados agentes (infecções, tumores, traumas, alterações vasculares etc.)  Nestes casos, evidentemente, os aspectos anátomo-patológicos variam de acordo com o agente etiológico.
As  assim chamadas epilepsias funcionais caracterizam-se de um ponto de vista  anátomo-patalógico, pela ausência de lesões epileptógenas demostráveis. Nestes casos, quando se encontram alterações cerebrais, estas seriam, para alguns, conseqüência de distúrbios circulatórios ocorridos durante as crises convulsivas.
Nos casos em que as convulsões ocorrem muito tempo após uma agressão ao encéfalo, encontram-se lesões cicatriciais. Verificam-se com maior freqüência, no hipocampo (esclerose do corno de AMON)  e no cortex cerebral.
Nesta, podem surgir células anormais na sua camada tangencial (células neuroblastiformes e células de Cajal-Retzius) ou pode ocorrer a chamada gliose de Chaslin. Em outras eventualidades, encontra-se um dano córtico-cerebral severo (em um lobo, em um ou em ambos hemisférios). Estruturas subcorticais também podem ser acometidas, como, por exemplo, o tálamo, o corpo estriado e o cerebelo.
Classificação das epilepsias de acordo com a idade de aparecimento das crises epilépticas
EPILEPSIAS DO RECÉM-NASCIDO - O Cérebro do neonato é muito excitável, porém incapaz de descarregar de modo uniforme e global. Nesta fase da vida, a epilepsia se traduz por crises convulsivas parciais, com descargas neuronais que variam de região para região, de um ou de ambos os hemisférios cerebrais (crises errativas do recém-nascido).
EPILEPSIAS DA INFÂNCIA - No segundo ou terceiro ano de vida, o cérebro é muito excitável. Progressivamente, torna-se capaz de descarregar de modo difuso. Predominam as crises convulsivas generalizadas ou hemigeneralizadas.
A partir do terceiro ano de vida há acentuada redução da predisposição do aparecimento de crises convulsivas. A tendência do cérebro, em descarregar difusamente determina o maior número de crises  generalizadas nesta faixa etária.
EPILEPSIAS DO ADOLESCENTE, DO ADULTO, E DO VELHO - A  partir da puberdade, há maior redução da predisposição  à epilepsia. Crises de origem funcional são raras. Cedem lugar a crises de origem orgânica, geralmente parciais.





CLASSIFICAÇÃO GERAL DAS CRISES EPILÉPTICAS:
 GENERALIZADAS (centrencefálicas, centrais, difusas)
  Convulsivas - tônico-clônicas (grande-mal), clônicas, espasmos-infantis, mioclonicas bilareais
  Não convulsivas - ausência típicas (pequeno-mal), ausênsias atípicas, atônicas, acinéticas
   FOCAIS (parciais)
  Motoras - JACKSONIANAS, versivas, mastigatórias
  Sensitivas - sômato-sensitivas, visuais, auditivas, olfatórias, gustativas, vertiginosas.
  Vegetativas - gastrintestinais, cardiocirculatórias, respiratórias, sexuais
  Psíquicas - ilusões, alucinações
  Psicomotoras - automatismo
  De acordo com a freqüência e com os fatores desencadeantes das crises epilépticas - crises isoladas, crises recorrentes (epilepsias) { espontânea, cíclicas, evocadas}, crises prolongadas e repetidas (Status epilepticus)
  De acordo com o quadro clínico e a fisiopatologia das crises epilépicas - epilepsias generalizadas, epilepsias parciais
  De acordo com a etiologia das crises epilépticas - epilepsias funcionais (não orgânica) epilepsias orgânicas.
  De acordo com a idade de aparecimento das crises epilépticas - epilepsias do período neonatal, epilepsias da primeira infância, epilepsias  da segunda infância, epilepsias  da adolescência, da idade adulta e da senilidade.


III
QUADRO CLÍNICO DAS EPILEPSIAS
 As manifestações clínicas das epilepsias traduzem descargas neuronais anormalmente polarizadas, em conseqüência de um fator patológico. Dessa forma, compreende-se que elas possam se exteriorizar de maneiras diversas, dependendo da localização, na substância cinzenta cerebral e do ponto de origem das descargas elétricas anormais. Assim, há crises que afetam ou não a consciência, a motrocidade, o tônus muscular, a sensibilidade geral, as diferentes esferas sensoriais, o sistema vegetativo e a vida psíquica, tornando, factível, qualquer expressão clínica, destacando-se como característica, de relevante importância, a tendência paroxística e repetitiva das descargas.
 Do ponto de vista clínico, as epilepsias dividem-se em duas grandes variedades fundamentais: crises epilépticas generalizadas, nas quais as alterações bioelétricas podem ser registradas em toda a calota craniana e nas quais as funções cerebral é afetada de maneira global e as crises focais ou parciais nas quais tanto a manifestação clínica quanto o distúrbio bioelétrico revelam a limitação da descarga em determinado setor.





1. EPILEPSIA GENERALIZADAS
 As crises generalizadas podem manifestar-se sob forma convulsiva e não convulsiva.    Dentre as crises generalizadas convulsivas destacam-se, em primeiro plano, as crises tônico-clônicas, também denominadas “grande mal”. Tais crises, puderam ser minuciosamente analisadas mediante filmagem. Iniciam-se por algumas rápidas mioclonias que duram alguns segundos e se acompanham de um grito característico, a partir do qual a consciência torna-se completamente abolida, caindo o paciente ao solo, ocorrendo, às vezes, fraturas e contusões. Aparece, então, um espasmo tônico, com duração de 10 a 20 segundos, interessa a toda a musculatura esquelética e que determina uma série de atitudes características, segundo a seqüência de músculos acometidos.
 De maneira geral, ocorre uma curta fase de flexão, seguida de uma longa fase em extensão, ambas se caracterizando por uma rigidez muscular completa. Segue-se a fase tônica vibratória, constituída por episódios de descontração muscular completa, interrompendo ritmicamente a contração tônica. Os intervalos de descontração  vão se espaçando e os movimentos clônicos vão desaparecendo. Desde o início da crise, inúmeras manifestações vegetativas podem ser observadas, tais como elevação da pressão arterial e a freqüência  cardíaca, bem como aumento da pressão intravesical, porém sem emissão de urina, nesta fase inicial, devido à contração simultânea dos esfíncteres. Observam-se ainda midríase, congestão cutânea com sudação e piloereção e, por fim, uma  hipersecreção glandular, principalmente salivar e tráqueo-brônquica. Terminada a fase clônica, surge uma nova fase tônica, com duração de 20 a 4 segundos, durante a qual pode novamente ocorrer trismo, como na primeira, com mordedura de língua. Verifica-se, em seguida, relaxamento esfincteriano, com emissão de urina e começam a regredir os fenômenos vegetativos. Normaliza-se a PA, desaparecem a taquicardia e a midríase e o coma vai se superficializando, retornando o indivíduo gradativamente à consciência. Ao final da crise, o paciente queixa, às vezes, de cefaléia intensa (apresentando uma amnésia lacunar total) ou cai em sono profundo. A duração da crise varia de 5 a 15 segundos, sem incluir o eventual sono pós-crise.
 A crise tônica, antes denominada crise tetanóide ou crise tônica postural, ocorre com maior freqüência na infância, embora possa ser descrita em outras idades. Caracteriza-se por contração tônica completa não vibrató
ria cuja duração varia de alguns segundos a 1 minuto. Por ter início abrupto que acomete de maneira mais intensa, classifica-se em três variedades:  crise tônica axial, crise tônica axo-rizomélica e crise tônica global. Geralmente, ocorre uma perda de consciência apenas momentânea, porém há referências a casos em que surge estado confusional de curta duração após a crise, durante o qual se verificam automatismos.
 A crise clônica é menos conhecida ainda que a crise tônica, aparecendo exclusivamente na primeira infância. Inicialmente, ocorre uma perda da consciência, com amiotonia, havendo, às vezes, breve espasmo tônico, antecedendo a queda. Iniciam-se então mioclonias  que variam em relação à freqüência, amplitude e topografia. Praticamente não há fenômenos vegetetativos, com exceção das crises mais longas, quando pode perdurar um estado comatoso ou confusional.
 No curso de encefalopatias, de evolução subaguda ou crônica, eventualmente surgem mioclonias em tudo semelhantes às do pequeno mal, só se diferenciando deste por uma duração mais longa, maior reatividade aos estímulos sensoriais e por uma tendência a se repetir de maneira periódica.
 Ainda mais específicos que as mioclonias são os denominados espasmos infantis. Ocorrem em lactentes que apresentam uma encefalopatia com hipsarritmia e se caracterizam por um espasmo tônico muito breve que predomina sobre os músculos flexores, repetindo-se ritimicamente a intervalos de 2 a 10 segundos. Recebem também a denominação de espasmo de reverência.
 De formas generalizadas não convulsivas, destacam-se, em primeiro plano, as ausências típicas ou pequeno mal. Caracterizam-se por uma  “suspensão das funções psíquicas, com abolição da consciência e da memória”. Tais crises podem iniciar-se e terminar de maneira súbita e tem uma duração variável em geral de 5 a 15 segundos, chegando , eventualmente, a durar vários minutos. Durante este período, o paciente permanece parado, com o olhar vago e fixo, retomando seu gesto ou sua frase ao final da crise, como se nada houvesse acontecido, e sem se recordar do que ocorreu.
 Em outros casos, não chega a haver abolição da consciência e pode persistir uma atividade automática que, freqüentemente, é confundida com os automatismos da epilepsia psicomotora temporal. As ausências se acompanham, às vezes, de fenômenos vegetativos (salivação, midríase, sudorese, rubor seguido de palidez etc.) e não apresentam aura. Pode ainda ocorrer uma queda súbita, como se houvesse um interferência sobre os mecanismos e manutenção do tônus postural. Em alguns casos, surgem movimentos mioclônicos nos membros superiores bilaterais e simétricos, bem como repentina flexão da cabeça ou do corpo, ou então os abalos mioclônicos se apresentam nas pálpebras (piscar rápido e sucessivo) ou em toda a face ou na musculatura cuticular do pescoço, observando-se também desvios dos globos oculares para cima. O EEG do pequeno mal é bem característico,  constituindo-se em um ritmo da ponta-onda, com freqüência de 3 c/seg.
 Ao contrário das crianças acometidas de outras formas de epilepsia, especialmente daquelas do lobo temporal, no pequeno mal não há distúrbios de conduta e de ajustamento a elas costumam ser normais tanto física quanto intelectualmente.
 Outras crises, freqüentemente  na infância e excepcionais nos adultos, são as denominadas crises atonicas. Caracterizam-se por uma perda súbita do tônus muscular e o paciente cai ao solo, recuperando-se imediatamente e retornando à sua atividade. Alguns casos sem perda de consciência.
 Fato que deve ser colocado em evidência é que, tanto no grande mal como no pequeno mal, também chamadas epilepsias centrecefálicas, não existe aura, isto é, a perda da consciência é inicial e abrupta, não aparecendo os sintomas prévios que, em geral, indicam o caracter focal das crises. Dentre as auras, a mais freqüente é a aura epigástrica.
 Estas auras tem grande valor diagnóstico para se precisar a topografia funcional  das descargas. São encontradas nas epilepsias focais ou parciais que, ao contrário das generalizadas, constituem grupo essencialmente complexo. Dependem da descarga de um setor específico e, do ponto de vista clínico, podem abarcar uma grande variedade de fenômenos (motores sensitivos, sensoriais, vegetativos e psíquicos).
2. EPILEPSIAS PARCIAIS OU FOCAIS
 Inicialmente, destacam-se as crises motoras jacksonianas que se caracterizam por convulsões clônicas. Estas podem se manifestar em uma porção de um hemicorpo, onde permanecem localizadas, ou propagar-se a regiões vizinhas, atingindo todo o himicorpo. Tal crise é própria de uma descarga da circunvolução pré-rolândica e do setor correspondente do tálamo e de estruturas mais profundas.
 As convulsões localizam-se de  preferência no polegar, indicador, comissura labial e halux, o que justifica pela representação sômato-tópica destas estruturas sobre o córtex,  as convulsões passam de um território a outro, seguindo uma ordem de representação cortical.
 Tal seqüência, denominada marcha jacksoniana não constitui regra absoluta, podendo ser substituída por uma propagação subcotical muito mais rápida  (de 1 a 20 segundos ) que varia de crise para crise.
 A crise jacksoniana se segue, às vezes, de paralisia pós-crise (denominada paralisia de Todd) que afeta os grupos musculares que apresenta as convulsões. Habitualmente, esta paralisia ou paresia é interpretada como um estado de exaustão, de esgotamento metabólico a que foram levados neurônios que participaram de descarga epiléptica.
 Tal paralisia pós-natal deve ser diferenciada da paralisia ictal, que ocorre, excepcionalmente, em certas formas de epilepsia. Caracteriza-se por uma paralisia flácida, transitória, de um membro ou segmento de membro, constituindo a crise amiotônica parcial, tratando-se  de fenômeno de inibição local desenvolvido na região sômato-motora.
 Dentre as crises motoras devem ser focalizadas ainda as crises versivas, nas quais se verifica o deslocamento conjugado dos olhos, da cabeça e do tronco para o lado oposto ao hemisfério que descarrega, sob o efeito de grupos musculares bilaterais e sinérgicos. Excepcionalmente, o desvio pode ocorrer para o lado que descarrega (crises ipsiversivas).
 Nestas crises,  podemos observar:
-O simples desvio conjugado dos olhos pode ser tônico, se o  deslocamento é lento e os olhos se colocam em posição extrema, ou clônico, quando aparecem movimentos rápidos como se fosse um nistagmo (movimentos óculo clônicos).
-O desvio conjugado de cabeça e do olhar, como se o paciente olhasse para trás.
-A crise versiva propriamente dita que associa, ao desvio conjugado de cabeça e dos olhos, a elevação e abdução do braço homolateral semifletido e de punho fechado.
-A crise giratória, na qual à crise versiva se associa uma rotação do corpo, como se o paciente fosse fazer um giro sobre si mesmo.
-As crises versivas podem ocorrer como conseqüência de descargas de várias regiões encefálicas, mas mais particularmente de regiões frontais e temporais, enquanto as crises de desvios oculares traduzem descargas de regiões frontais posteriores ou ocipitais.
-Ainda entre as crises parciais ou focais, enquadram-se as chamadas crises sensitivo-sensoriais, isto é, crises que traduzem descargas epilépticas nos setores em que ocorre a recepção de mensagens sensoriais.
 Assim, pode ocorrer a crise sômato-sensitiva, que é o equivalente sensitivo da crise sômato-motora e por isso chamada, erroneamente, por alguns, de crise jacksoniana sensitiva. Caracteriza-se por sensações sem objeto (parestesias) que podem se traduzir por uma sensação positiva de formigamento, picada, choque elétrico ou uma sensação negativa de insensibilidade. Tais crises traduzem descarga do córtex pós-rolândico, acometendo principalmente as extremidades dos membros, língua e região peri-oral, propagando-se segundo a mesma marcha jacksoniana lenta, subcortical, das crises sômato-motoras.
 As crises visuais se caracterizam por sensações luminosas sem objeto, de caráter positivo (fosfenas) ou  sensações de caráter negativo (escotomas, amaurose). As sensações luminosas são as mais variadas possíveis, sendo freqüentemente descritas como discos ou bolas brilhantes brancas ou coloridas que se encontram ou não em movimento. Podem ser percebidas no campo visual oposto ou córtex ocipital que sofre a descarga ou em ambos os campos.
 A crise auditiva constitui-se de paracusias, isto é, sensações sonoras sem objeto, em geral referidas bilateralmente, quase sempre de caráter positivo  (acufenas) e que podem ser descritas como um som contínuo, grave ou agudo, ou então um som interrompido no que diz respeito ao ritmo.
 Quando ocorre uma descarga da região ântero-superior do uncus temporal, o paciente refere uma sensação de odor, em geral desagradável e difícil de identificar, e que constitui a crise olfativa ou uncinada.
 Quando à crise gustativa, é extremamente rara e traduz descarga do lobo temporal.
 Ainda correspondendo à descarga de uma região mal determinada do lobo temporal, podem surgir as crises vertiginosas, constituídas por sensação de deslocamento para cima, para baixo, em eixo giratório do corpo em relação ao meio.
 Dentre as crises parciais, devem ser citadas, ainda, as crises vegetativas, com manifestações clínicas as mais variadas (cardiovasculares e circulatórias, digestivas, respiratórias, etc.)
 Essas crises raramente se manifestam isoladamente, associando-se, de maneira geral, a outras manifestações de crises parciais mais complexas.
 Ainda enquadradas como crises parciais, porém com sintomatologia bem mais complexa, estão as crises psíquicas, ou psico-sensoriais que podem se dividir em dois tipos:
ILUSÕES - Nas ilusões, ocorrem alterações das percepções, o objeto é efetivamente percebido com forma ou dimensões alteradas. Assim, podem se manifestar ilusões visuais somestésicas (deformações de uma parte do corpo), auditivas, vertiginosas, olfativas e gustativas, correspondendo a descargas de regiões temporais, têmporo-ocipitais e têmporo-parietais.
ALUCINAÇÕES - As crises alucinatórias  constituem-se de percepção sem objeto, podendo ser visuais, auditivas, olfativas etc. As mais freqüentes são as visuais, descritas pelos pacientes como se fossem cenas de um filme colorido ou em preto e branco, ora acelerado, ora em câmara lenta.
Todas as crises sensitivas, sensoriais e psíquicas, que correspondem a descargas de setores do encéfalo, encarregados de receber mensagem sensitivo-sensoriais, são denominadas auras.
Podem constituir apenas o início de uma crise motora que ocorre, a seguir, ou se limitam exclusivamente à experiência sensorial, mas constituem, em si mesmas, a própria crise se tem grande valor para a identificação do foco epiléptico inicial.







IV
EPILEPSIAS PSICOMOTORA TEMPORAIS E NEUROVETATIVAS
1. EPILEPSIAS PSICOMOTORA TEMPORAIS
O termo epilepsia psicomotora foi introduzido, em 1937, por GIBBS, GIBBS e LENNOX, para definir um quadro eletrecefalográfico mais ou menos característico e associado a um tipo especial de crise epiléptica, durante a qual “o paciente, embora podendo realizar atos aparentemente conscientes, não obedecia a ordens. Pode apresentar movimentos tônicos involuntários. Pode revelar distúrbios psicomotores... e, recobrando a consciência, tem amnésia completa da crise”.
  Desde então, o termo “epilepsia psicomotora” se difundiu passando a constituir um novo tipo clínico de epilepsia passível de diagnóstico eletrencefalográfico. Não obstante, esta é uma manifestação focal de determinadas áreas cerebrais cujo quadro clínico está na dependência das características funcionais das áreas comprometidas.
As manifestações clínicas da epilepsia psicomotora temporal engloba fenômenos sensitivos, sensoriais, vegetativos e psíquicos, automatismos elementares e complexos.
A diversidade de tais manifestações é função da diversidade funcional do lobo temporal e de suas múltiplas conexões com outras estruturas cerebrais.
Os automatismos psicomotores são de observação relativamente freqüente, podendo ser manifestações críticas ou pós-críticas. Parecem ser devidos a descargas originadas, principalmente, no uncus, no núcleo amigdalóide e no córtex têmporo-insular, propagando-se, por vezes, imediatamente às estruturas centrecefálicas, com perturbação da consciência e movimentos automáticos e, muito raramente, convulsão. Tais automatismos, seriam consecutivos a uma liberação secundária à “paralisia” do nível superior de integração.
Mais comumente, compreendem movimentos dos lábios, movimentos de mastigação, vocalização, linguagem automativa e automatismos mais complexos. Podem ser precedidos ou coexistir com manifestações clínicas diversas como fenômenos vegetativos, crises confusionais, manifestações cefálicas, parestesias, manifestações tônicas adversivas, manifestações de familiaridade (fenômeno de “dejá vu”), manifestações de estranheza (fenômeno de “jamais vu”), alucinações auditivas, olfativas ou visuais, “dreamy state” etc. Nas diversas crises psicomotoras, as auras mais comumente referidas pelos pacientes são as vegetativas e as sensoriais. Segue-se um lapso de consciência, geralmente de curta duração e durante o qual o paciente executa automatismos elementares como passar a mão repetidamente sobre a cabeça, retirar o lenço do bolso e limpar a boca, marcar um compasso musical sobre uma mesa ou mesmo andar de um lado para o outro como se estivesse procurando alguma coisa. Tudo isso pode se passar sem que os circunstantes se apercebam do que está ocorrendo. Gradualmente, o paciente retorna ao estado normal, restando apenas discreta confusão mental e tendo, quase sempre, amnésia lacunar do ocorrido.
Outras vezes, o automatismo pode ser verbal: o paciente pode fazer uso de palavras sem sentido ou afirmações sem relação com a situação do momento. Por um breve período, ele pode falar como alguém que apresentasse um “delírio tóxico”.
Existem casos que o automatismo liberado envolve comportamento em mais complexo. É o caso de pacientes que, durante as crises, são capazes de realizar longos percursos a pé, atravessando ruas e desviando-se dos obstáculos com total desenvoltura. Quando em seus carros, são capazes de dirigir em condições de tráfego as mais atribuladas, sem produzir abalroamento ou infligir códigos de trânsito. Outros que desempenham as mais diversas atividades profissionais são capazes, durante as crises de longa duração, de levar a contento suas funções habituais com grande desempenho, mesmo que estas demandem tempo relativamente grande e envolvam grau elevado de complexidade.
Existem casos em que o paciente, com manifestação da epilepsia psicomotora, pratica atos anti-sociais de que, vencida a crise, não permanece qualquer recordação. 
As sensações de estranheza ou fenômeno do “jamais vu” e de familiaridade (fenômeno do “dejá vu”) são de observação relativamente freqüente em paciente portadores de crises psicomotoras.        
Uma forma especial de crise psicomotora que, por se originar no uncus do hipocampo, é denominada de crise uncinada. Habitualmente, a crise principia por uma sensação subjetiva de cheiro desagradável que o indivíduo compara, conforme sua vivência ou sua ocupação a odor de borracha ou de pano ou mesmo de chifre queimado. Inicialmente, estranhando o aparecimento dessas alucinações e, até então, perfeitamente consciente, o paciente indaga dos circunstantes se esse também percebe o cheiro estranho. Diante das respostas negativas, do prosseguimento e da repetição das crises, o indivíduo acaba por aceitar o caráter patológico dessa disfunção sensorial e nada mais pergunta. Excepcionalmente, a característica da alucinação olfatória é agradável, acompanhando então ao odor de flores ou de perfumes. Logo a seguir, o estado de consciência é qualitativamente alterado e o paciente tem a impressão de que os fatores diários que se desenrolam façam parte de uma representação em um palco. Às vezes pensa que não esteja vivendo a realidade mas um sonho (“ dreamy state”).  Concomitantemente ou a seguir, o paciente refere a sensação subjetiva em que todas as pessoas e os objetos são vistos em miniatura (micropsia) . A seguir, após tempo variável, o enfermo pode ter uma evolução dos sintomas ou, então, estes podem continuar numa crise convulsiva indiferenciada.



2. EPILEPSIAS NEUROVEGETATIVAS
Há um estudo especial, chamado Epilepsia neurovegetativa ou hipotalâmica, que se apresenta com ou sem convulsões e que, apesar do nome, somente ao longe recorda as epilepsias habituais. O tipo das crises é variável com o sistema principalmente interessado, simpático ou parassimpático. Estes dois sistemas são complementares, com a atividade de um implicado em atividade ou hiperatividade do outro. A crise pura de um dos sistemas é excepcional. Assim, o predomínio do simpático determina midríase, taquicardia, vasiconstrição, piloconstrição, broncodilatação, diminuição do peristaltismo e das secreções (com exeção das secreções sudorípara e sebácea) que são estimulados (simpaticotomia). Por outro lado, o predomínio do parassimpático determina miose, bradicardia, vasodilatação, aumento do peristaltismo e de secreções (vagotomia).
No telencéfalo, há funções psíquicas, somáticas e vegetativas, sendo o sistema neurovegetativo um intermediário entre o encéfealo e os órgão viscerais, o sistema circulatório, as glândula endócrinas e as expressões da emoção. Os centro autônomos localizam-se em determinadas regiões do sistema nervoso central e subcentros autônomos residem nas paredes do coração, vaso, trato gastritestinal e demais vísceras. Experiências no homem e em animais demonstraram que, no córtex cerebral, existem localizações relativamente precisas das funções neurovegetativas, em proporção adequada e quase sempre perto das áreas somáticas.
As respostas autonômicas obtidas tem um nível segundo o tipo e importância do estímulo. Há um nível medular, um nível do tronco cerebral e sistema reticular, um nível hipotalâmico onde se entrecruzam complexas vias de circuitos reguladores da homeostasia, um nível talâmico, um nível córtex pré-frontal. O nível mais elevado do sistema autônomo está representado pelo sistema límbico ou cérebro-visceral, em íntima relação com o lobo temporal. Por sua vez, o sistema rinencefálico está em íntima conexão com o hipotálamo que é a estação principal do sistema nervoso autônomo, já tendo sido demonstrado que as respostas autônomas, que se obtêm a partir do córtex, têm seus fundamentos no hipotálamo. Sabe-se também que o lóbulo temporal do hemisfério dominante é mais importante que o lado  oposto  e o córtex temporal medial é mais importante que o lateral.
A estimulação experimental de certas regiões do sistema nervoso central determina respostas neurovegetativas, o que implica em um critério de localização:
1. A estimulação do córtex piriforme determina apnéia, hiperfagia e também aumento de sexualidade.
2. A estimulação da ínsula determina náuseas, dor na região umbilical ou epigástrica, sensação de elevação no epigástrio, gosto, sensação no estômago ipsilateral, região costal e braço contralateral.
3. Estímulo da região periamigdaliana determina taquipnéia, hipertermia, piloereção, relaxamento dos esfíncteres e respostas de medo e fúria, assim como sudorese facial e lacrimejamento ipsilateral.
SINAIS E SINTOMAS NEUROVEGETATIVOS
 Os sinais e sintomas autonômicos, além de aparecer na epilepsia vegetativa, são aspectos proeminentes das convulsões generalizadas e participam, em menor grau, de outros tipos de crises:
-ENURESE E DEFECAÇÃO - São elementos freqüentemente relatados após o advento de uma crise convulsiva, especialmente quando generalizada, sendo a primeira mais constante. A enurese pode coincidir com pequenos lapsos de consciência, sendo excepcional o seu encontro sem este elemento. É freqüente a enurese noturna.
-DISTÚRBIOS VASOMOTORES - Um fenômeno freqüente e inicial é a alteração da amplitude e da freqüência das batidas cardíacas, é acompanhada de uma sensação semelhante a sensação torácica que se experimenta quando em um momento de terror, sendo também chamada de aura cardíaca. Estas alterações do pulso e da pressão arterial podem ocorrer como expressão primária de descargas em centros autonômicos ou ser secundárias a outras descargas. Observa-se também um eritema na face, pescoço e porção superior do tórax, como manifestação de descargas epilépticas. Ondas de calor, com sensação de febre e rubor, podem fazer parte do quadro, assim como palidez.
-MODIFICAÇÃO PUPILARES - Ocorrem amiúde como fenômeno associado no decurso das crises. Geralmente, a pupila entra em midríase no início de crises alimentares, crises motoras e crises viscerais, com típico fenômeno simpático.
-CIANOSE - É fenômeno secundário e aparece no decurso de uma crise generalizada, especialmente ao seu final. Admite-se que seja conseqüência  da paralisia do mecanismo respiratório no tronco cerebral. Quando ocorre cianose, há aumento apreciável na pressão venosa.
-PRIAPISMO - É de ocorrência excepcional, aparecem em ataques mais violentos
- BULIMIA - O paciente apresenta, repentinamente, uma sensação de fome intensa, mesmo que tenha se alimentado antes. Trata-se de um fenômeno involuntário, imperioso, um verdadeiro impulso, pois a ingestão de alimentos não acalma a sensação e, em certos casos, a sensação de fome desaparece bruscamente mesmo sem ter comido qualquer coisa. Com relativa freqüência precede a crises convulsivas ou alterna-se com as mesmas.
-SEDE - Ocorre uma necessidade imperiosa de tomar água ou qualquer outro líquido, sem constituir solicitação normal do organismo. Eventualmente, alternando-se a fome e a sede.
Um estado particular é a chamada dipsomania que se manifesta com intensa sensação de mal-estar somático e psíquico durante a qual o indivíduo tem impulso de ingerir bebidas alcoólicas, mas, sem que isso lhe cause alívio. Em tais casos, o doente bebe não por apreciar a bebida, mas porque tem necessidade, não medindo sacrifícios nem humilhações para obtê-la, tolerando doses exageradas sem apresentar embriaguez, quando esta se manifesta é sempre anormal, com estado confusional ou delírios. A crise dura alguns dias, seguindo-se de estado de mal-estar com repugnância para as bebidas, náuseas, atordoamento não guardando, a pessoa, lembrança do acontencido.
-DORES ABDOMINAIS - É relativamente freqüente a incidência de dores  abdominais em pacientes com crises tipo grande mal.
-VERTIGENS - Podem ocorrer como elemento primário de uma crise ou ao término de crises generalizadas diencefálicas.
-HIPERTERMIA E HIPOTERMIA - Podem fazer parte de uma crise, como expressão da mesma ou como elemento desencadeante. A hipertermia é achado freqüente ao término de uma crise convulsiva tipo grande mal.
Além destes elementos, mais individualizados, existem outros provenientes de distúrbios respiratórios, gastrintestinais e secretórios.
Os componentes acima descritos são muito diversos , ocorrendo em diferentes combinações e em diferentes ordens de aparecimento, variando de paciente para paciente. Entre eles, os sintomas gastrintestinais são os mais freqüentes.
QUADRO CLÍNICO DAS EPILEPSIAS NEUROVEGETATIVAS
 As crises vegetativas quando ocorrem, confinadas ao sistema nervoso autônomo, recebem a denominação de crises autonômicas. Estas, como as convulsões somáticas, podem ser sensitivas ou motoras, isto é, viscero-sensitivas, viscero-motoras ou mistas. Entre os fenômenos vísceros-sensitivos são freqüentes a aura epigástrica e a sensação de náuseas. São víscero-motora as variações do diâmetro pupilar e os fenômenos gastrintestinais, pilomotores e vasculares.
 Na maioria dos casos não é viável separar os fenômenos das crises autonômicas dos fenômenos de outros tipos de crises, ou seja, as crises geralmente são complexas. Existem alguns exemplos de crises exclusivamente neurovegetativas, quando a localização focal é diencefálica. Tipos de crises relativamente determinadas:

-CRISES RESPIRATÓRIAS - Quando ataques consistem em movimentos paroxísticos e involuntários dos músculos respiratórios com uma vigorosa hiperpnéia que é mantida por um ou dois minutos, podendo ocorrer elementos de alcalose respiratória por apnéia, podendo haver cianose.
Eventualmente há movimentos de extremidades e, excepcionalmente, convulsões generalizadas. Tais crises podem ocorrer várias vezes por dia.
Os pacientes deste grupo amiúde apresentam problemas de comportamento e as crises, em geral, são determinadas por emoções frustradas, sendo inibidas por atividades  e interesses agradáveis. A maioria dos casos registrados é de seqüela de encefalite epidêmica, mas uma história pessoal ou familiar de algum tipo de ataque epiléptico é comum.
-CRISES ELEMENTARES - As crises nas quais as manifestações são limitadas ao trato digestivo, são muito raras, com os sinais e sintomas sendo referidos da boca ao reto.  Tais crises podem aparecer como parte de um complexo de fenômenos produzidos por descargas no interior do córtex da cisura lateral.
-EPILEPSIA ABDOMINAL - Com certa freqüência ocorrem crises de dor de estômago, intestino ou mesmo de vesícula biliar em crianças ou adolescentes. Essas dores se manifestam abrupta ou lentamente, acompanhadas de alteração do humor e da afetividade, de modo que, tratando-se de crianças, ao invés de chorar como é o hábito quando elas tem alguma dor, se tornam sérias e retraídas, abandonando os brinquedos ou qualquer outra distração. Mostram palidez e a fisionomia é rígida. Tais crises duram minutos a horas. Podem ser acompanhadas de sonolência e quando a dor está localizada na fossa ilíaca direita, simulam apendicite aguda.
-VÔMITOS CÍCLICOS E NÁUSESAS - são sintomatologias frequentes.



PRÓDROMOS  DAS EPILEPSIAS NEUROVEGETATIVAS
 São  conceituados como as sensações que precedem e, muitas vezes, anunciam um ataque próximo, podendo durar horas ou dias. Em relação às crises neurovegetativas, os pródromos mais freqüentes são flatulência, dispepsia, constipacão, sensação de língua espessa, apetite exagerado ou anorexia, micção freqüente ou profusa, eritema, uriticária, prurido, uma vaga sensação visceral de mal-estar, opressão torácica, letargia, rubor, palidez, pupilas dilatadas, assim como bocejos e  espirros.
AURA DAS EPILEPSIAS NEUROVEGETATIVAS
 A aura autonômica pode ser de vários tipos:
1. Aura secretória - É representada por hipersecreção de saliva ou de lágrimas ou de suor.
2. Aura afetiva - Caracteriza-se por brusco sentimento de pena ou de angústia ou de cólera ou de euforia.
3. Súbita sensação de fome ou de sede.
4. Auras vasomotoras - São expressas pelos pacientes em termos de temperatura e circulação: frio, calafrios, palpitação, vermelhidão, rubor, palidez, sudorese ou cianose.
5. Aura visceral - É a aura vegetativa mais freqüente, sendo representada por uma sensação de nó no epigástrio, irradiando-se para  o tórax e podendo atingir até a garganta ou, então, há dor em um segmento do colo ou do reto, dando ao indivíduo a sensação do órgão crescer de volume. Náuseas, plenitude gástrica, desejo de evacuar, dispnéia, sensação de sufocação fazem parte do quadro. Um aspecto particular é a aura apigástrica, muito comum. É descrita como vaga sensação próxima ao apêndice xifóide e desta localização ela ascende para o pescoço ou para a cabeça e quando alcança este nível a inconsciência sobrevem, sendo, com freqüência, o sinal premonitório de uma crise consulsiva generalizada. Ocasionalmente, é referida no umbigo e, neste caso, é descrita como dor.
6. Aura cefálica - É relatada como dor, pressão, compreensão, batimenos na área temporal.
CONSIDERAÇÕES DIAGNÓSTICAS NAS EPILEPSIAS NEUROVEGETATIVAS
 Os distúrbios neurovegetativos são observados mais freqüentemente em jovens e as suas manifestações, tal como no pequeno mal, tendem a decrescer após a adolescência. O tipo das crises é variável com o sistema principalmente interessado, simpático ou parassimpático. Como os sinais e sintomas autonômicos são muito difusos, o que dificulta a sua análise, é comum a ocorrência de um ou mais dos sintomas que foram enumerados.
 Alguma outra forma de epilepsia pode estar presente, cada uma separadamente ou como acompanhante dos fenômenos autonômicos. Este grupo é o mais freqüente e as crises  psicomotoras são as acompanhantes habituais das crises vegetativas.
 Os ataques devem ser distinguidos das ondas de calor da menopausa e, especialmente, dos fenômenos que acompanham as neuroses.
  Aqui, mais do que nos outros tipos de epilepsia, a influência de fenômenos associados deve ser levada em consideração para o diagnóstico de epilepsia autonômica. Apesar disso, algum distúrbio neurovegetativo pode aparecer, mais sem qualquer elemento satélite que sugira epilepsia.
 O diagnóstico se orienta pela variedade dos sintomas, pela sua possível apresentação sucessiva, pelo seu caráter  acessional e pela eventual comprovação de uma lesão diencefálica.
 Os elementos que suportam um diagnóstico positivo são uma história familiar de epilepsia ou enxaqueca, uma história pessoal de outro fenômeno epiléptico, um eletrencefalograma anormal, o benefício com o uso de drogas anti-epilépticas, a idade do paciente, o desencadeamento por stress emocional ou físico e, sobretudo, o relato de uma testemunha.
 Em muitos casos, os ataques autonômicos são um prelúdio de uma crise generalizada, psicomotora e , raramente do pequeno mal.











V
FISOPATOGENIA DAS EPILEPSIAS

 A epilepsia não é, em si, uma doença. Significa, antes, sinal de doença ou de um estado fisiológico alterado, evolvendo, por sua vez, o sistema nervoso central.
 Fisiologicamente, a crise epilética é uma alteração súbita de função do sistema nervoso central, resultante de uma descarga elétrica paroxística de alta voltagem que pode ocorrer em qualquer população neural do telencéfalo ou do tronco cerebral. A descarga paroxística pode se iniciar espontaneamente, em neurônios patológicos ou em neurônios normais, através de estímulos elétricos, farmacológicos ou fisiológicos.
 A semiologia clínica e eletrencefalográfica, devidem-se de início, dois grandes tipos de crises epilépticas: as crises focais (ou parciais), decorrentes de alteração de sistema anátomo-funcionais específicos e as crises generalizadas, decorrentes de modificação de todo o cérebro (ou pelo menos de grande parte dele).
 
1. CRISES EPILÉPTICAS GENERALIZADAS
 Múltiplos são os mecanismos neurofisiológicos envolvidos na produção de uma crise convulsiva generalizada. 
 Existem controvérsias em torno deste assunto.
 Restringindo-se na teoria  fisiopatogênica idealizada por H. GASTAUT que, se tem o defeito de não ter sido inteiramente demonstrada, tem a grande vantagem de explicar, sob uma base única, as diferentes formas de epilepsia generalizada, que do ponto de vista clínico, que do ponto de vista eletrecefalográfico.
 Numerosos experimentos, desde aqueles iniciados há mais de um século, até os modernos dados  fornecidos pela eletroneurofisiologia, mostram que:
-As estruturas reticulares do tronco cerebral desempenham um papel determinante da manutenção da consciência, por intermédio do sistema ativador ascendente (formação  reticuladas do tronco cerebral, refere-se num sentido amplo, a todas as estruturas não específicas que se estendem desde o bulbo até o polo anterior do tálamo). O conjunto destas estruturas corresponde  ao “centrecéfalo”. Daí, as crises generalizadas serem também chamadas de crises centrencefálicas).
-A ativação das formações reticulares do tronco cerebral inferior (infratalâmicas) produz um espasmo muscular tônico generalizado e fenômenos vegetativos maciços, ao mesmo tempo que uma dessincronização do eletrencefalograma (ritmos muito rápidos e de baixa voltagem).
-A estimulação talâmica induz o aparecimento no eletrencefalograma de um ritmo em torno de 10 c/s, generalizado, bilateral, síncrono e simétrico, chamado ritmo recrutante.
-A estimulação de certos núcleos talâmicos medianos e anteriores dos efetores musculares e viscerais.
-A ação progressivamente intensificada do sistema inibidor anti-recrutante, expressa no eletrencefalograma pelo aumento de amplitude e de duração das ondas lentas e, clinicamente por descontrações cada vez mais prolongadas, é facilitada pelo esgotamento igualmente progressivo do córtex, muito sensível às conseqüências anóxicas e tóxicas da descarga neuronal prolongada.
-Fase  pós-crítica - Uma vez que o tálamo está na origem tanto do sistema recrutante tálamo-cortical como do sistema inibidor tálamo-caudadeo, vê-se que a descarga reticular, responsável pela crise tônico-clônica, determina o seu próprio término, pois ativa concomitantemente dois sistemas antagonistas cujo efeito é anular-se.
Chega-se, assim, do ponto de vista eletrocenfalográfico, a um verdadeiro silêncio elétrico (extinção cortical), que se segue à última clonia e ao último complexo poliponta-onda. A exclusão funcional completa do córtex, traduzida pela extinção elétrica, explica a persistência do estado de inconsciência (coma pós-crítico). Somente após o retorno de uma certa atividade elétrica cerebral (ondas lentas regressivas), correspondendo a um reinício das funções corticais, é que a consciência emerge progressivamente e que as funções musculares e viscerais retornam ao estado normal.
2. A  AUSÊNCIA NO PEQUENO MAL
 Trata-se de uma descarga talâmica ocorrendo face a um sistema inibidor bastante ativo, de tal modo que a produção de uma única onda recrutante seja suficiente para desencadear uma onda lenta inibidora, assim gerando: do ponto de vista eletrencefalográfico, a imagem de complexos ponta-onda rítmos, em torno de 3 c/s; do ponto de vista clínico, um perda de consciência, sem fenômenos motores importantes (por vezes, com clonias amortecidas, concomitantes às ondas recrutantes).
3. DO PEQUENO MAL MIOCLÔNICO
 Trata-se de uma descarga reticular de todo o tronco cerebral face a um sistema inibidor relativamente ativo, de tal maneira que somente após a produção de algumas ondas recrutantes se desencadeia uma onda lenta inibidora. Assim, produz-se no eletrencefalograma o aspecto de complexos poliponta-onda repetidos e, clinicamente, abalos mioclônicos maciços, concomitantes às polipontas.

4. AS MIOCLONIAS
 Mioclonias maciças - Trata-se de uma descarga reticular de todo o tronco cerebral, de tal forma breve que não chega a acionar um sistema inibidor normalmente desenvolvido. No eletrencefalograma, vamos encontrar um surto de polipontas e , clinicamente, um abalo mioclônico generalizado.
 Mioclonias  parciais - Trata-se de descarga reticular infratalâmica, na qual a extrema brevidade da descarga meso-rombencefálica não chega sequer a se propagar localmente, o que explica serem estas miocionais muito breves, fracas, localizadas e sem qualquer modificação eletrencefalográfica concomitate.
5. CRISE AMIOTÔNICA (“crise de desmonte”)
 Esta crise se explica por uma descarga talâmica em indivíduo ou em condições tais que o sistema inibidor anti-recrutante é mais ativo ainda do que na ausência pequeno mal. Daí ocorre o aspecto eletrecefalográfico, no qual predominam as ondas lentas, com mascaramento quase completo do ritmo recrutante e o quadro clínico de uma resolução muscular total, algumas vezes interrompida por clonias amortecidas (crises amiotono-clônicas).
6. CRISES TÔNICA
 Há dois mecanismos possíveis, cada um correspondendo a um dos aspectos eletrencefalográficos encontradiços nestas crises:
-Quando a crise se acompanha de uma dessincronização do eletrencefalograma, significa que ela resulta de uma descarga reticular exclusivamente infratalâmica.
-Quando a crise se acompanha de um ritmo recrutante de 10 c/s, significa que ela resulta de uma descarga talâmica, em indivíduo com sistema inibidor pouco ativo. O espasmo tônico e a descarga vegetativa se realizam através das vias tálamo-retículo-espinhais e tálamo-córtio-retículo-espinhais. O sistema inibidor pouco ativo não chega a interromper o espasmo tônico para realizar uma fase clônica. No eletrencefalograma, observa-se uma descarga recrutante seguida, apenas no final, por um surto de ondas lentas.


7. CRISES EPILÉPTICAS FOCAIS
 O foco epileptogênico é um grupo de células anormais que inicia a descarga paroxística, responsável pela produção de uma crise.
 O foco epileptogênico é bastante autônomo em seu comportamento elétrico. Assim é que a descarga paroxística ainda persiste no eletrencefalograma, após a indução de silêncio elétrico no córtex normal,  por administração parenteral de barbitúricos de ação ultra-rápida. Também o isolamento do córtex, por interrupção de suas conexões com estruturas subcorticais, que produz um silêncio elétrico em neurônios normais, não interrompe a atividade paroxística de células epilépticas.
 Foi demonstrado, historicamente, que neurônios epilépticos possuem menor número de terminações sinápticas em seus dendritos e, portanto, parcialmente desencadeia um processo de inibição ativa (manifestado no eletrocefalograma pelo aparecimento de ondas lentas), agindo ao mesmo tempo sobre o próprio tálamo (com isto suprindo a resposta recrutante) e sobre o tronco cerebral inferior, interrompendo a contração tônica e os fenômenos vegetativos, produzidos por sua estimulação. Há várias razões para crer que tal processo realize através de um circuito inibidor tálamo-caudado.
 Os diferentes aspectos eletrecefalográficos e clínicos dependem apenas de variações:
-Quando à sede de descarga (talâmica, infratalâmica, ou ambas).
-Sua duração.
-Maior ou menor eficiência do sistema inibidor encarregado de interrompê-la.



8. CRISE GENERALIZADA TÔNICO-CLÔNICA
(grande mal)
Fase tônica - Decorre de uma descarga maciça de toda a formação reticular do tronco cerebral.
 A partir da porção infratalâmica, explicam-se a contração generalizada e os fenômenos vegetativos. A partir da porção talâmica, explica-se o ritmo recrutante observado no eletrencefalograma, durante esta fase.
 Fase clônica - Decorre da entrada em ação do sistema inibidor circular tálamo-caudo-talânico responsável:
-Pela interrupção periódica do ritmos recrutante por ondas lentas inibidoras compondo o aspecto eletrencefalográfico de complexos poliponta-onda.
-Pela interrupção igualmente periódica do estado de contração “desenfreados”.
 A excitabilidade aumenta e a hipersensibilidae das células epilépticas são os fatores responsáveis pelas descargas paroxísticas reiteradas que se observam em certas epilepsias reflexas, nas quais estas descargas podem ser desencadeadas por estímulos aferentes relativamente suaves. O exemplo clássico é a descarga induzida por foto-estimulação intermitente.
 A hipersensibilidade das células epilépticas pode também ser observada pelo desencadeamento de descargas paroxísticas e de atividade crítica, como resposta a uma hipertemia, hiperhidratação, hiponatremia, hipóxia e hipoglicemia.
 Respostas paroxísticas reiteradas, perante uma isquemia cerebral, alterações de tensão de CO2 e hiperhidratação celular são clinicamente evidentes em paciente cujas crises são precipitadas durante hiperventilação ou durante o período mestrual.
 Durante a atividade paroxística autônomo de um foco epileptogênico, o eletrencefalograma registra uma descarga de alta voltagem e curta duração, ponta (espícula) ou onda aguda (onda sharp), que pode ou não ser seguida de onda lenta.
 As modificações elétricas no  eletrencefalograma, durante a descarga paroxística, são o resultado de uma seqüência de excitação e inibição. A descarga rápida representa potenciais excitadores (despolarizantes) e a onda lenta coincide com os potenciais inibidores (hiperpolarizantes). Esta atividade de inibidora é produzida pela ação de interneurônios inibidores, ativados por fibras colaterais recorrentes, nascidas nas próprias células epilépticas. Em torno de um foco epiléptico, demonstrou-se a existência de populações de neurônios que desenvolvem potenciais inibidores durante as descargas paroxísticas. Isto sugere que um  “meio circundante inibidor” pode limitar a difusão cortical de uma atividade crítica, reduzindo-a à área do foco.
 Periodicamente, no entanto, uma descarga paroxística focal se difunde para neurônios normais, incorporando-os numa descarga epiléptica prolongada. Esta difusão pode fazer:
-Dentro do próprio córtex, através de curtas conexões sinápticas córtico-corticias.
-Através de vias eferentes, para células anatômicas e funcionalmente relacionadas, situadas em estruturas subcorticais.
-Por vias eferentes, para núcleos talâmicos não específicos e formação reticular mesencefálica, a partir de onde as descargas podem ser transmitidas difusamente para todo o telencéfalo.






9. CRISES FOCAIS SIMPLES
 O tipo clínico da crise que se desenvolve, a partir de um determinado foco, depende da área onde este se situa e dos sistemas anatômicos e funcionais envolvidos na difusão da descarga.
 Uma descarga paroxística, que permaneça localizada numa determinada área cortical, poderá não produzir crise clínica. Provavelmente, nenhum sintoma discernível ou sinal clínico poderá ser observado, enquanto a descarga epiléptica permanecer restrita ao córtex.
 Entretanto, quando uma descarga epiléptica se desenvolve, envolvendo estrutura subcorticais anatomicamente relacionadas, podem-se observar alterações na função do sistema nervoso central. Em experiências, mostram que macacos com focos epileptogênicos crônicos no córtex  motor  desenvolvem manifestações críticas (movimentos convulsivos nas extremidades contralaterais) quando o foco projeta potenciais epilépticos em certos centros subcorticais. Também mostrando que descargas paroxísticas restritas ao córtex motor não se acompanham de movimentos convulsivos. Centros motores extrapiramiais, incluindo o subtálamo, o pallidum, o núcleo rubro e o tegumento mesencefálico, precisam ser envolvidos para que os fenômenos  convulsivos motores se expressem clinicamente.
 Semelhantes considerações se aplicam às crises focais originadas em outras áreas corticais.
 São divididos em quatro grupos as crises focais corticais e os sistema anatômicos e funcionais, cada área cortical descarregando em estruturas subcorticais específicas:
-O córtex granular frontal, para o núcleo caudado e o núcleo dorso-medial do tálamo.
-O córtex central, para o putâmen e a massa nuclear lateral do tálamo.
-O córtex temporal, para a amígdala, o hipocampo e os núcleos septais.
-O córtex estriado, para o pulvinar e os núcleos geniculados laterais.
10. CRISE FOCAIS COMPLEXAS
 As crises epilépticas originais no lobo temporal e suas conexões são consideradas separadamente, devido a sua sintomatologia complexa. A descarga epiléptica desenvolvida no córtex do lobo temporal pode envolver um ou mais  mecanismos, relacionados com vivência consciente, memória, intelecto, regulação vegetativa, comportamento volitivo e comportamento afetivo.
 O centro anatômico e fisiológico responsável pelas diversas manifestações das crises temporais é o complexo amigdalo-hipocampal, com suas relações anatômicas e funcionais.
 Uma descarga epiléptica no córtex temporal medial, temporal posterior, insular ou têmporo-parietal, que envolva apenas projeções para estruturas hipocampais ou amigdalinas localizadas, pode produzir vários tipos de falsas vivências. As mais comuns são as ilusões e alucinações olfativas, visuais, auditivas ou afetivas.
 Essas crises focais não se acompanham dos outros fenômenos clássicos das crises temporais, a menos que haja ulterior difusão da descarga para centros subcorticais mais profundos. Entretanto, quando a descarga epiléptica se propaga, invadindo áreas de projeção do sistema amígdalo-hipocampal, uma crise perceptual elementar se transforma num automatismo, caracterizado por amnésia, perda de contato consciente com o ambiente, movimentos de degustação, movimentos mastigatórios e outros comportamentos repetitivos ou automáticos, bem como fenômenos vegetativos.
 A propagação da descarga epiléptica que envolve os circuitos amigdalinos resulta em envolvimento, também, do córtex homotópico contralateral, bem como em difusão para centros mesodiencefálicos. Provavelmente, os automatismos temporais com amnésia só ocorrem com o envolvimento simultâneo de ambos os lobos temporais no processo epiléptico.
 O complexo amigdalino pode ser considerado um sistema de projeção difusa, semelhante à formação reticular do tronco cerebral e aos sistema talâmico de projeção difusa, tanto assim que sua estimulação direta, em animais e em seres humanos, provoca modificações generalizadas do eletroencefalograma, do tipo dessincronização ou reação de alerta. Este dado reforça o conceito de que o sistema límbico é importante no mecanismo de memória, o que explica, em parte, a amnésia que é um dos aspectos característicos dos automatismo epilépticos.
 A projeção das descargas da amígdala, para os centros reguladores hipotalâmicos e centros controladores do tronco, explica as respostas vegetativas, tais como modificações da pressão arterial, parada respiratória, dilatação e contração pupilar.
 Infelizmente, apesar das conexões difusas de suas estruturas, nem sempre as descargas epilépticas, nascidas na profundidade do lobo temporal, são projetadas para a superfície, resultando estes casos em eletrencefalogramas negativos.
11. CRISES EPILÉPTICAS FOCAIS COM GENERALIZAÇÃO SECUNDÁRIA
 A generalização secundária de uma crise focal significa o desenvolvimento de uma crise generalizada, a partir de uma área epileptogênica restrita. Fisiologicamente, a descarga focal se transforma em descarga generalizada de alta voltagem, com o mesmo aspecto em todas as áreas do cérebro. A generalização ocorre por aumento dos potenciais epilépticos em áreas subcorticais, de forma progressiva e ordenada: a descarga focal se propaga utilizando as vias funcionais e anatômicas disponíveis, de acordo com o local particular de seu início.
 Qualquer que seja o local de sua origem e à medida que vai se intensificando, a descarga focal se propaga, através de vias eferentes, para núcleos talâmicos inespecíficos e para a formação reticular do tronco, a partir daí ocorrendo generalização da descarga elétrica, acompanhada das manifestações clínicas correspondentes.
 Dois fatores são importantes na generalização de uma crise focal:
1. A excitabilidade do foco epileptogênico.
2. O local anatômico onde este se situa.
 Diferentes regiões do córtex possuem diferentes limiares para iniciar a descarga epiléptica e também  diferentes condições de propagar a descarga para áreas críticas a partir de onde são atingidos os mecanismos centrais de generalização.
 Uma descarga epiléptica, originada no córtex estriado, se propaga rapidamente para o pulvinar e núcleos geniculados laterais. Entretanto, geralmente, não ocorre difusão além destes núcleos, o que explica porque as crises iniciadas da região occipital raramente generalizam.
Ao contrário, o limiar necessário para o desenvolvimento de uma descarga epiléptica no córtex frontal medial, giro cíngulo e região para-estriada é relativamente baixo e próximo do limiar de propagação resultando em generalização rápida da mesma com produção de convulsão generalizada em que, dificilmente, se pode suspeitar, por meios exclusivamente clínicos, de um início focal.
O limiar de excitabilidade dos centros do tronco cerebral, responsáveis pela generalização de descargas epilépticas, normalmente é elevado. Certos pacientes, no entanto, possuem este limiar baixo. Provavelmente devido a um fator constitucional predeterminado.





VI
CORRELAÇÃO ELETROCLÍNICA EM ELETRENCEFALOGRAFIA NAS EPILEPSIAS
A eletrecefalografia consiste em detectar e registar os fenômenos bioelétricos cerebrais, através de elétrodos colocados sobre o couro cabeludo. A diferença de potencial, criada pelo neurôniosapós captada, é amplificada, transmitida ao oscilógrafos e inscrita em papel que ocorre a velocidade de 3 cm/seg.
1. EEG NORMAL DO ADULTO
O adulto normal em vigília e em repouso físico e psíquico tem atividade elétrica cerebral constituída por ritmos cuja freqüência oscila entre 8  a 12 Hz e amplitude entre 40 a 100 V, com predomínio em áreas posteriores. Os estímulos sensoriais, tais como atenção abertura e fechamento dos olhos modificam a freqüência e a amplitude dos citados ritmos. Quando os estímulos sensoriais cessam, nota-se ativação do ritmos inicial.
2. VARIAÇÕES DO RITMO ALFA QUANDO À AMPLITUDE E FREQÜÊNCIA
O rítmo alfa classifica-se em três tipos:
1. O rítmo alfa M (minor) é comumente localizado  na região occipital, às vezes assimétrico, com freqüência que oscila entre 12 e 13 Hz. A abertura e fechamento das pálpebras ou atividade mental não modificam o traçado. As pessoas que apresentam este tipo de ritmo alfa tem tendência a transformar todos os pensamentos em termos de imagens visuais.
2. O rítmo alfa R (reativo) tem amplitude que oscila entre 15 a 50 V, estado o paciente com os olhos fechados. A abertura dos olhos reduz essa amplitude para mais de 50%.
3. O rítmo alfa tipo P (persistente) tem a mesma amplitude que o tipo R (15 a 50 V), não sofre modificações durante a atividade mental e tem a sua amplitude diminuída de menos de 50% pela abertura e fechamento dos olhos.

3. TOMOGRAFIA DOS RÍTMOS CEREBRAIS
 Nas regiões frontocentrais aparecem ritmos rápidos cuja freqüência oscila entre 15 a 25 Hz e a amplitude é menor do que a do ritmo alfa. Nas regiões temporais, o ritmo é relativamente mais desorganizado  do que em outras áreas constituído por ondas teta de 4 a 7 Hz e amplitude em torno de 40V.
4. VARIANTES DO TRAÇADO ELETRECENFALOGRÁFICO NORMAL
 Classificação do eletrencefalograma fisiológico de acordo com a forma de distribuição das ondas, no tempo e no espaço em:
-EEG constituído predominantemente por ritmos “alfa”.
-EEG constituído predominantemente por ritmos “beta”.
-EEG  de amplitude reduzida
-EEG irregular
 O traçado do eletrencefalograma constituído predominantemente por ritmos alfa apresenta um tipo de ritmo dominando em áreas parieto-occipitais, com  caráter regular, cuja oscilação de freqüência é no  máximo de 1 Hz. Este tipo de traçado  mostra, nas áreas anteriores do cérebro, um ritmo alfa irregular de amplitude menor e, às vezes, mais lento. Podem ser encontradas ondas beta em regiões pré-centrais que se apresentam em surtos breves e com amplitude reduzida. As ondas teta podem estar presentes.
 O eletrencefalograma constituído predominantemente por ritmo beta é caracterizado por ondas  de 16 a 25 Hz e 20 a 30 V, com caráter contínuo ou em surtos, principalmente em áreas frontais. Constitui achado constante em 8% da população. Amplitudes superiores a 50 V falam a favor de efeitos de determinados medicamento como: barbitúricos, hidantoinatos ou benzodiazepínicos.
O eletrencefalograma irregular ou instável apresenta variabilidade de freqüência e amplitude, podendo levar a uma margem de oscilação do ritmo alfa de até 2 a 3 Hz. É encontrado em  15% da população normal, principalmente em jovens ou adulto em idade avançada.
As freqüências dos ritmos cerebrais podem apresentar variações fisiológicas e patológicas, tanto no sentido de aceleração como no sentido de lentificação, dependendo da idade, estado de consciência, determinados medicamentos, modificações do metabolismo cerebral e epilepsia.
5. IDADE

A atividade elétrica cerebral apresenta diferentes aspectos de acordo com a idade. Desde os primeiros meses de vida intra-uterina a mesma pode ser captada, porém é a partir do primeiro mês de vida extra-uterina que começa a haver maior diferenciação topográfica. A partir do quinto mês, a atividade elétrica occipital é mais regular e estável, com freqüência de 4 a 6 Hz que lembra a atividade alfa do adulto. Esta etapa coincide com o aumento de coordenação motora, percepção visual e a atividade motora voluntária. No terceiro ano, os ritmos tem freqüência de 7 a 8 Hz e amplitude de 50 V em média, predominando em áreas occipitais.
 Pode haver rítmo teta nas regiões têmporo-parientais. Do quinto ao sexto ano em diante, o ritmo alfa pode se tornar mais abundante, mas sempre ao lado do ritmo teta. É somente aos 10 ou 12 anos de idade que o rítmo alfa occipital se estabiliza. A freqüência de atividade elétrica cerebral com relação à idade pode ser resumida.
 A atividade elétrica  cerebral varia com o estado de consciência. Quando mais profundo for o coma, mais lento será o traçado.
 Entre  os comas de causas endógenas o que apresenta padrão eletrográfico mais típico é o hepático, quando leva à encefalopatia hepática. Nesta aparecem ondas trifásicas de M, constituídas por duas ondas eletronegativas separadas por uma positiva de amplitude elevada.
Os comas de causas exógenas (monóxico de carbono, álcool, barbitúricos, meprobamatos, aminas simpaticomiméticas) levam inicialmente a aumento da freqüência de ritmos que vão diminuindo de acordo com a profundidade do coma.
Entre as moléstias que modificam bioquimicamente o metabolismo cerebral temos as dislipidoses cujo padrão eletrográfico pode ser caracterizado por ondas trifásicas de amplitude elevada ou mesmo, em casos raros, surtos de ponta-onda com caráter difuso.
Na oligofrenia fenilpirúvica, o padrão eletrográfico pode ir desde atividade irritativa, apresentar lentificação local ou difusa ou mesmo um traçado morfologicamente semelhante à hipsarritmia, isto por diesmielinização em diferentes áreas do encéfalo.
6. GRAFOELEMENTOS PATOLÓGICOS
 Os estados patológicos, como a epilepsia, podem mostrar anomalias eletrográficas com a seguinte classificação:
-Pontas- São geralmente unifásicas, apresentam freqüência inferior a 80 mili-segundos e amplitude em torno de 100 V. Podem aparecer isoladas ou em surtos (polipontas) durante a fase tônica da crise generalizada do tipo tônico-clônico, formando o ritmo recrutante a 10 Hz. Neste caso, assumem  o caráter bilateral e síncrono. Nas crises jacksonianas, apresentam freqüência de 18 a 20 Hz, geralmente de localização pré-central e, após 6 a 8 segundos, se irradiam para as regiões vizinhas do hemisfério ipsilateral,  difundindo-se através do corpo caloso ao hemisfério contralateral.
-As ondas agudas (“sharp”)  -  São geralmente multifásicas. A fase ascendente é quase sempre vertical, porém a fase descendente é mais aplanada, com duração de 80 a 200 mili-segundos e falam a favor de atividade irritativa de localização cortical. A diferenciação morfológica, entre  as pontas e as ondas agudas, às vezes, é difícil, senão quase impossível.
Nas montagens bipolares as ondas agudas (sharp) podem apresentar o fenômeno de reversão de fase cujo significado patológico é o de estar  o mais próximo possível da população de neurônios que funcionam assincronicamente.
-Os complexos de ponta-onda - São formados por vértices retangulares, alternantes, com menos de 100 mili-segundos e condas lentas de 200 a 500 mili-segundos. Quando assumem o caráter bilateral e síncrono, indicam população de neurônios que funcionam assincronicamente nos circuitos córtico-subcorticais. Podem ser subdivididos em dois tipos: 
-Ponta-onda  rápida - Apresenta freqüência  de 3 Hz, com caráter paroxístico, bilateral e síncrono,  particularmente durante a hiperpnéia. É o padrão eletrográfico da epilepsia generalizada do pequeno mal tipo ausência.
-Ponta onda lenta ou complexo onda aguda-onda lenta - Apresenta freqüência em torno de 2 a 2,5 Hz, com caráter difuso ou não, ativado particularmente pelo sono e fala a favor da síndrome de LENNOX-GASTAUT.
-Polipontas-ondas - Aparecem na epilepsia generalizada de pequeno mal tipo mioclônicos, particularmente sob efeito de estímulo luminoso.
7. METODOS DE ATIVAÇÃO
 São usados, em eletrencefalografia métodos para colocar o cérebro em condições  tais de funcionamento metabólico que possibilitem a identificação de anomalias  subclínicas que não aparecem em condições habituais de registro.
  Hiperpnéia  consciste em solicitar do paciente uma hiperventilação pulmonar  com duração em  média de 3  a 5 minutos. Tal hiperventilação pulmonar acarreta uma alcalose causada pela eliminação de CO alveolar, levando a um aumento do pH cerebral e, conseqüentemente, a uma vasiconstrição com anóxia por esquemia. Até os 20 anos de idade, pode aparecer lentificação por ondas delta aos 2 ou 3 segundos após o término da prova. Quando persiste durante um minuto, suspeita-se da existência da anomalia difusa, inespecífica. Em adultos acima de 25 anos, considera-se patológico o aparecimento de ondas bilaterais de 3  a 5 Hz no segundo minuto. Também é patológica a lentificação de ritmos, além de 30 segundos, após o término da prova.
  Diferentes trabalhos mostram que a eficácia da hiperpnéia depende de numerosos fatores, em particular da taxa de glicose sangüínea. Um nível baixo da taxa de glicose sangüínea faz aparecer anormalidades paroxísticas mesmo no indivíduo normal. Isso deve levar a uma certa prudência na interpretação dos efeitos da prova. Por este motivo, não se deve prolongá-la exageradamente e considerar como patológicas as anomalias que ocorrem depois do terceiro minuto. Na infância, esta prudência se faz mais necessária, porque a maioria das crianças, quando submetidas a uma hiperpnéia prolongada apresenta uma lentificação e um aumento notável da amplitude rítmica. Por outro lado, o aparecimento de grafoelementos patológicos isolados ou sob a forma de complexos deve ser considerado como sinal de anormalidade.
  A maturação cerebral modifica sensivelmente a localização das ondas lentas provocadas pela hiperpnéia. As  crianças em idade pré-escolar e escolar apresentam uma lentificação  com aumento de amplitude de ondas que tem direção póstero-anterior, passando a ter predomínio anterior em torno dos 12 anos de idade. O predomínio de ritmos lentos, durante a hiperpnéia, em áreas anteriores, nos primeiros anos de vida, particularmente quando de aparecimento precoce, terá significado patológico.
  Fotoestimulação - Ao paciente com os olhos fechados aplica-se um estímulo luminoso intermitente, de freqüência variável, emitida por um estromboscópio. A freqüência efetiva dos lampejos é relacionada com a idade, sendo mais ou menos 15 Hz para os adultos. Este tipo de ativação aumenta de mais ou menos 10 % a possibilidade dos achados convulsivantes específicos. A fotoestimulação apresenta vários tipos de respostas, tais como:
 -Reação fotosensível - Neste caso, o lampejo estimula o aparecimento de ondas lentas com caráter difuso, frontocentrais ou occipitais. A fotossensibilidade é herdada com grande penetrabilidade.
 -A resposta fotoconvulsiva dá aparecimento a pontas múltiplas, polipontas ou ondas lentas com caráter difuso. É para a epilepsia mioclônica do pequeno mal que este tipo de ativação é geralmente mais eficaz.
 -Estímulo acústico - Este tipo de estímulo é menos eficaz do que a fotoestimulação.
 São usados tons de 70 a 100 decibéis.
 -O estímulo acústico - Pode ser permanente ou com interrupções de 2 a 3 segundos. Tem particular importância na epilepsia musicogênica e em alguns casos de epilepsias subclínicas temporais ou têmporo-nasais  em que os fatores emocionais são importantes para o aparecimento das crises.
-Sono - Pode ser espontâneo ou induzido. A patologia eletrográfica  aparece geralmente nas fases superficiais ou durante a reação do despertar. O sono tem particular importância para ativar a epilepsia do tipo tônico-clônico e psicomotora, em determinados tipos de medicamentos, inalação de gases, reflexos circulatórios etc.





8. APLICAÇÕES PRÁTICAS DA ELETRECENFALOGRAFIA

 São imprescindíveis certas informações com referências à idade do paciente, duração da moléstia, freqüência das crises, características das mesmas, manifestações psíquicas que as acompanham, terapêutica (eletrochoque), intervenções cirúrgicas, se as crises são diurnas ou noturnas, dominância hemisférica, tipos de alterações de conduta, rendimento escolar etc.
 Para que o paciente seja encaminhado ao Laboratório de Eletrencefalografia, não há necessidade em hipótese alguma, que seja suspensa a medicação que vinha sendo administrada, acarretando esta atitude, por vezes, sérios inconvenientes.
 O mesmo axioma é válido para a proximidade de crises. Um paciente que apresentou crise convulsiva de manhã, pode ao mesmo dia ou, no dia seguinte, ser encaminhado ao laboratório de Eletrencefalografia para exame. O edema cerebral, residual, pós-crítico modifica, às vezes, o ritmo de base fisiológico mas dificilmente irá mascarar as anormalidades eletrográficas específicas. Portanto, deverá ser considerada falha, na formação profissional do neurologista-eletrencefalografista, quando este não fizer anamnese apurada e, eventualmente, até exame neurológico completo, incluindo o fundo de olho dos pacientes que são submetidos ao exame eletrencefalográfico. Se assim não proceder, o especialista perderá as  informações necessárias para a correlação eletroclínica.
 O valor do método consiste em fornecer dados  específicos a respeito  da epilepsia apesar de não substituir a observação clínica das crises nem a análise minuciosa dos fenômenos que nelas acostumam ocorrer.
 Um traçado normal em vigília ou sono não é prova positiva de normalidade clínica, pois o eletrencefalograma registra apenas 1/3 da atividade elétrica cerebral. As patologias focais, situadas em estruturas subtentoriais, nos núcleos da base, no córtex profundo ou na substância branca dificilmente são captadas pelo eletrencefalograma.
 Não há relação segura entre a duração das manifestações convulsígenas e a intensidade das alterações eletrográficas. Nos pacientes que apresentam poucas crises convulsivas, em geral o traçado é normal. Ao contrário, naqueles que apresentam muitas, na maioria das vezes, o traçado é alterado.
 Com relação à idade, as manifestações eletrográficas se caracterizam em:
  Até mais ou menos dois anos de idade, além das manifestações do tipo difuso, é a hipsaritmia, a patologia que mais frequentemente se apresenta. A hipsarritmia pode, sob o ponto de vista eletrográfico, mostrar quatro aspectos quanto à sua evolução:
1. Normalização do traçado.
2. Deixar como seqüela eletrográfica surtos de lentificação por ondas teta ou delta, ou ondas agudas com caráter difuso.
3. Deixar como seqüela eletrográfica focos múltiplos ou hemisféricos geralmente por ondas agudas ou pontas.
4. Evoluir para a síndrome de Lennox-Gastraut.
  As manifestações  eletrográficas críticas das crises generalizadas do tipo tônico-clônico respeitam apenas os extremos da vida, sendo mais freqüentes na faixa etária entre dois e 45 anos.
 As manifestações eletrográficas das crises generalizadas do tipo ausência do pequeno mal são encontradas particularmente nas idades de quatro a sete ou 11 anos, desaparecendo na maioria das vezes até 25 anos. As mesmas considerações são válidas para as crises mioclônicas e amiotônicas.
 Os focos frontais aumentam progressivamente com a idade, tendo seu aparecimento máximo em torno de cinco a dez anos, passando a diminuir com o aumento da idade, sendo quase que inexistentes acima dos 45 anos.
 Os focos parietais aumentam progressivamente com a idade, atingindo sua incidência máxima em torno de quatro a sete anos, diminuindo gradativamente e sendo praticamente ausentes em torno dos 40 anos.
 Os focos occipitais aumentam progressivamente com a idade tendo sua incidência máxima em torno de seis a dez anos, diminuindo aos poucos e estado praticamente ausente em torno de 20 anos.
 Os focos temporais médio tem sua maior incidência a partir dos 13 a 15 anos, daí diminuindo progressivamente, passando a ser mais evidentes na área temporal anterior que aumenta progressivamente com a idade, atingindo seu maior aparecimento entre 40 e 60 anos.
 O tratamento anticonvulsivante ou moléstias intercorrentes exercem influência sobre o perfil longitudinal dos traçados. O clínico não deve ser impressionar com o resultado de um tratamento se um traçado está melhorando em relação ao anterior e não está autorizado a suspender a medicação exclusivamente em função do resultado de um traçado normal. É baseado, na correlação eletroclínica, que deve indicar que, em certos casos, o traçado só se normaliza totalmente, dois a três anos após o paciente ter a última manifestação crítica.
 A presença de anormalidades eletrográficas, em pacientes clinicamente normais, constitui apenas um sinal de alarme, sem que por isso o indivíduo precise ser medicado como convulsivo.
 Quando os achados focais não correspondem  às manifestações clínicas, várias possibilidades devem ser levadas em consideração:
1. Da superfície interna dos lobos frontal e temporal de um lado, podem aparecer excitações que se difundem para o lado oposto dando alterações eletrográficas contralaterais.
2. Por sua causa das conexões córtico-subcorticais, um foco subcortical, por exemplo, pode enviar impulsos para áreas corticais do hemisfério oposto, dando a impressão falsa de que o foco secundário (cortical) seja a sede da população de neurônios que funcionam assincronicamente.
3. Um foco cortical pode, ao inverso, enviar impulsos ao tálamo, e daí  voltar sob a forma de focos múltiplos, em várias regiões do córtex.
4. No caso das crises  generalizadas, impulsos subliminares procedentes do centrencéfalo se propagam a outras estruturas, dotadas de menor limiar de excitação, apresentando-se no traçado sob a forma de focos. Por outro lado, nas crises generalizadas, a um foco ao  nível do tálamo, são superpostas atividades de todas as outras regiões, de tal forma que o foco primitivo passe despercebido. O uso de elétodos timpânicos faríngeos, o aumento da velocidade do papel, às vezes, facilitam o aparecimento do foco primitivo.










VII
ORIENTAÇÃO DIAGNÓSTICA DAS EPILEPSIAS
 O exame clínico é a etapa mais importante no diagnóstico  do tipo clínico e da etiologia das epilepsia. Esta etapa implica na obtenção de uma história médica e familiar detalhada seguida do exame físico geral e neurológico.
 Pela amamnese, obtida do paciente e de seus familiares, consegue-se, na grande maioria dos casos, a classificação do tipo clínico da crise epiléptica. Alguns aspectos da história devem ser enfatizados:  data do início da moléstia, freqüência e duração das crises, fatores precipitantes, resposta terapêutica, antecedentes obstétricos e antecedentes mórbidos.
 O exame clínico geral, do mesmo modo que o exame neurológico, costuma ser normal. Entretanto, pode fornecer elementos importantes, no esclarecimento da etiologia das crises epilépticas: assimetria craniana (atrofia de hemisfério cerebral), manchas vinhosas no território de inervação do trigêmeo (síndrome de STURGE-WEBER), nódulos em asa de borboleta na face (esclerose tuberosa). O exame oftamoscópio pode evidenciar: papiledema (hipertensão intracraniana), malformações vasculares, cicatrizes de toxoplasmose e infiltrações da esclerose toberosa.
 Quando se suspeita de crise de pequeno mal (PM), submete-se o paciente a alguns minutos de hiperventilação, pois em grande número de casos, estas crises podem ser desencadeadas por este procedimento.




1. EXAMES PARACLÍNICOS
 -Eletrencefalograma (EEG) - nos casos em que é positivo, este exame é tão importante quanto o exame clínico, no diagnóstico das epilepsias. Entretanto, em cerca de 40 % dos pacientes epilépticos, o EEG de repouso pode ser normal. Esta porcentagem cai sensivelmente, com as provas de ativação do traçado: hiperventilação, fotoestimulação, sono, drogas convulsivantes.
 -Exame do líquido cefalorraquiano (LCR) - Nos casos de epilepsia funcional, este exame usualmente é normal. Pode, no entanto, ser realizado até três ou quatro dias após a crise epiléptica, revela discreto aumento da pressão inicial, ligeira hipercitose e, mesmo, pequena elevação da taxa de proteinas. Nos casos de apilepsia sintomática, o exame do LCR pode fornecer dados importantes quanto a presença  de neoplasias, de processos inflamatórios, de cisticercose cerebral. Em nosso meio, o exame do LCR assume a maior importância, devido à grande freqüência da neurocisticercose, comprovada pelo achado de hipercitose com eosinófilos e positividade da reação de WEINBERG.
 a) Exames radiológicos e imageológicos:
 -Craniogramas simples - Podem evidenciar: sinais indiretos de atrofia de um dos hemisférios cerebrais (hemiatrofia craniana), calcificações intracranianas patológicas (toxoplasmose, cisticercose, esclerose tuberosa, doença de STURGE-WEBER, aneurismas calcificados), sinais diretos ou indiretos de tumores intracranianos (calcificação do tumor, erosão dos ossos da abóboda craniana, desvio  da pineal calcificada) e sinais de hipertensão endocraniana (erosão das apófises clinóides posteriores, disjunção de suturas).
 -Tomografia computorizada do crâneo (TC) e ressonância magnética do crâneo (RMC) - é indicada nos casos suspeitos de tumores intracranianos e de malformações vasculares cerebrais.

  b) Exames funcionais
 -Tomografia por emissão de fóton único (SPEC). O SPEC  é também indicado nos casos de tumores, de mal formaçõesvasculares e alterações metabólicas  cerebrais.
   c) Diagnóstico diferencial
-O diagnóstico diferencial das epilepsias envolve uma série de condições, representadas por crises de natureza variada e que não dependem de descargas de uma população neuronal hiperexcitável. As crises  epilépticas podem ser classificadas, segundo os fatores desencadeantes, em:
• CRISES  ANÓXICAS
A anóxia cerebral, difusa ou lacalizada, pode determinar crises, por vezes idênticas às crises epilépticas:
-Sincope - Caracteriza-se por sensação de fraqueza , palidez, sudorese, taquicardia e perda de consciência. É provocada por diminuição da perfusão sangüínea cerebral, resultante da queda da pressão arterial sistêmica (hipotensão ortostática, vasodilatação periférica) ou consecutiva à redução do débito cardíaco (taquicardia paroxística, síndrome de STOKES ADAMS, estenose aórtica).
-“Drop attacks” - Crises de desmonte ocorrem  com pouca ou nenhuma alteração da consciência, vertigem, perda de equilíbrio e disartria, conseqüente à insuficiência vascular do território vértebro-basilar. A idade do paciente e a presença de outros sinais de ateroesclerose orientam o diagnóstico.
-Crises de perda de fôlego - Precipitadas por dor intensa ou emoção, são provocadas pela redução das trocas gasosas ao nível alveolar, o que determina hipóxia cerebral.
-Crises de confusão e perda da Consciência - São devidos à anóxia resultante de envenenamentos por substâncias químicas que bloqueiam o metabolismo oxidativo (cianetos) ou que tenham grande afinidade pela hemoglobina  (monóxido de carbono).
-Crises anóxicas - Semelhantes às anteriores, observadas nos estados hipoglicêmicos de etiologia variada.

• CRISES TÓXICAS
A exposição a agentes tóxicos pode determinar o aparecimento de crises não epilépticas isoladas. Os principais agentes tóxicos são: estricnina, cânfora e as toxinas de certas infecções  como o tétano e a raiva.
• CRISES PSÍQUICAS
 Representadas, principalmente, pelos ataques histéricos, podem simular verdadeiras crises convulsivas.

• CRISES HÍPINICAS
 O sono pode ativar crises epilépticas. Há, entretanto, distúrbios paroxísticos não epilépticos que se relacionam com o sono ou que são considerados como distúrbios deste estado.
 -Narcolepsia (doença de GÉLINEAU) - Caracteriza-se por sonolência excessiva, irresistível e recorrente que se inicia bruscamente. O paciente dorme em circunstâncias extraordinárias: quando está falando, comendo ou andando.
 -Cataplexia - Episódios de astenia e queda, de instalação brusca, geralmente, são desencadeados por estímulos intensos ou por emoções (riso, cólera, surpresa). Freqüêntemente a cataplexia está associada à narcolepsia.
 -Alucinações hipnagógicas - Consistem em experiências visuais e auditivas que ocorrem na fase intermediária entre a vigília e o sono.
 -Mioclonias do sono - Observadas no início do sono, são representadas por contrações mioclônicas maciças. Não têm significado patológico.
 -Crises determinadas pelo brusco despertar noturno - Caracterizam-se por confusão mental e comportamento automático (sonambulismo), distúrbios vegetativos como a cotração do músculo destrusor da bexiga (enurese noturna e palpitações com espasmos musculares generalizados que impedem a respiração (pavor noturno).














VIII
ESTADO DE MAL EPILÉPTICO
O termo status epilépticus é usado, quando as convulsões persistem ou se repetem de modo a constituir uma condição definida e estável por horas ou dias.
O conceito, não bem delimitado, de estado de mal epiléptico (EME), se refere a, duração das convulsões, aos distúrbios clínicos associados e ao prognóstico. Com relação à duração, as convulsões no EME se prolongam por 30 minutos pelo menos, podendo durar horas ou dias. Entretanto, nem toda crise que perdure 1/2 hora – ou mesmo mais  implica em EME. Disfunções neurovegetativas sérias, associadas ao EME, conferem ao quadro clínico gravidade peculiar, sendo mais comuns no EME tipo grande mal.
O EME ocorre, em qualquer idade, quer em paciente com antecedentes neuropatológicos, quer como primeira manifestação de afecção encefálica, Pacientes com epilepsia adquirida estão mais sujeitos a esta complicação do que aqueles do grupo idiopático. Independentemente do agente desencadeante, as lesões localizadas nas áreas anteriores dos hemisférios cerebrais são mais propensas a se associarem com EME do que aquelas situadas posteriormente.
Abaixo alguns dos múltiplos fatores, possiveis causadores do EME.
I – Retirada abrupta de anticonvulsivante.
II – Afecções agudas:
a. Meningencefalites.
b. Hematoma subdural.
c. Empiema subdural.
d. Trauma craniano.
e. Vasculopatias (infarto, hemorragia).
f. Hipertensão intracraniana.
g.Distúbios metabólicos (anoxia, hipoglicemia, hipocalcemia, hipernatremia, hiponatremia, eclampsia).
h. Tóxicos.
i. Hipertermia (infecção extracraniana).
III – Afecções crônicas:
a. Epilepsia.
b. Pós-traumática.
c.Neurolues.
d. Neurocisticercose.
e. Doenças degenerativas.
f. Tumor intracraniano.
Dentre os vários fatores etiológicos do EME, alguns são mais comuns em determinados grupos etários. Assim, no recém-nascido, a anóxia, a hemorragia intracraniana e as infecções agudas são as causas  mais importantes. Na criança maior, predominam as infecções agudas e a hipertermia. No adulto, sobressaem-se os traumatismos cranianos, neoplasias, lesões vasculares e agentes tóxicos. Outro fator importante, em qualquer grupo etário, é a suspensão abrupta de anticonvulsivantes. Há ainda um razoável número de casos, nos quais não se consegue reconhecer qualquer agente causal.






1. QUADRO CLÍNICO
De acordo com o tipo clínico das crises convulsivas, o EME pode ser classificado em: estado de mal, tipo grande mal tônico-clônico, estado de mal tônico, estado de mal clônico, estado de mal mioclônico, estado de mal  de pequeno mal ou estado de ausência, hemiclônico, estado de mal focalou parciais.
•  O EME tipo grande mal ou EME tônico-clônico
É o mais comumente encontrado em adultos. Constitui-se de crises generalizadas ou focais que se generalizam imediatamente e que duram de um a três minutos. Repetem-se de uma a cinco vezes por hora e o quadro todo persiste por várias horas ou dias. No período intercrítico, o paciente permanece em coma, de grau variável, porém progressivo e com hipertermia de difícil controle. Observando-se, habitualmente, taquicardia e elevação da pressão arterial. Pode haver arritmia respiratória, acúmulo de saliva na orofaringe e hipersecreção traqueo-brônquica que dificultam a ventilação. Ao exame neurológico, é freqüente a observação de hipertonia muscular, sinal de BABINSKI bilateral, midríase e, ocasionalmente, sinais deficitários focais. Os exames  laboratoriais traduzem as graves anormalidades metabólicas que acompanham as convulsões. Assim, encontram-se alterados o sódio, potássio, uréia, glicose e pH sangüíneos. Do ponto de vista eletrencefalográfico, o EME tipo grande mal se traduz por série de eventos elétricos generalizados, de distribuição bilateral, síncrona e simétrica. Inicialmente, evidenciam-se depressão e uma aceleração progressiva do ritmo de base, seguidas durante a fase tônica, por rítmo de ondas negativas de freqüência aproximada de 10 ciclos e de amplitude progressivamente crescente (ritmo epiléptico recrutante). A seguir, durante a fase clônica, observa-se uma interrupção do ritmo recrutante por ondas lentas. Ao fim das descargas críticas, estabelece-se um verdadeiro silêncio elétrico.

•  O EME tônico
Encontrado em crianças e em pacientes com encefalopatias crônicas, e caracterizado por crises tônicas axiais, axorizomélicas ou globais, Ocorrem na freqiiência de 4 a 20 crises par hora. Por vezes, se contrações tônicas são pouco evidentes, porém acompanhadas de disfunção cárdio-respiratória grave, que pode levar o óbito.
O aspecto eletrencefalográfico deste EME é variável, podendo ocorrer uma dessincronização que persiste durante todo o espasmo ou, ainda, se traduzir por um ritmo rápido de freqüência aproximada de 20 ciclos e, finalmente, manifestar-se por um ritmo epiléptico recrutante de 10 ciclos, idêntico ao observado na fase tônica da crise GM. Os dois últimos tipos são comumente seguidos, ao fim do espasmo,por ondas lentas pós-criticas.
•   O EME clônico
Também próprio de criança, e freqüentemente desencadeado por hipertermia. É caracterizado por abalos musculares bilaterais, assimétricos, coma e, ainda, por distúrbios neurovegetativos discretos. O prognóstico e relativamente bom.
• O estado mioclônico
Mais raro, é encontrado em crianças com formas variadas de epilepsia, em casos de encefalopatias progressivas ou associado a hipóxia grave (parada cardíaca). Caracteriza-se por contrações musculares bruscas (mioclônicas) isoladas ou em sucessão e sem ritmo. A consciência está alterada, na dependência da doença básica.
•  O estado de mal de pequeno mal ou estado de ausência
 É de diagnóstico difícil e denominado clinicamente por distúrbios da consciência. Pode ocorrer desde ligeira obnubilação, que pouco modifica o comportamentonto habitual do paciente, até coma superficial. Se não houver conhecimento prévio da condição epiléptica (PM), o diagnóstico de EME pode não ser suspeitado. Acompanhando a alteração de consciência, podem ocorrer mioclônias focais ou difusas e, eventualmente, outros tipos de convulsões, como  crises tônicas axiais ou crises tipo G.M. O estado de ausência pode durar desde horas até semanas e o diagnóstico é confirmado pelo eletrencefalograma. Neste, evidencia-se uma atividade epiléptica contínua, bilateral, síncrona e simétrica. Tal atividade é representada por complexos ponta-ondas lentas e freqüência de 1 a 3 ciclos, contínuos ou fragmentados em surtos. Entre os surtos de complexos ponta-ondas, o ritmo de base pode ser normal ou lento, formado por ondas delta ou teta.
•  O estado de mal hemiclônico
Bastante comum, é observado, em geral, em crianças, sendo menos comum em adultos.  As crises iniciam-se em um segmento e rápidamente se tornam dimidiadas. A consciência, na maioria das vezes, não é comprometida. Hemiparesia ou hemiplegia, com sinal de BABISKI, é praticamente constante, podendo tornar-se seqüela permanente. Freqüentemente, observam-se descargas de ondas lentas de 2 a 3 ciclos bilaterais e síncronas, mais amplas no hemicrânio oposto às convulsões, onde são mescladas por ritmo recrutante de freqüência aproximada de 10 ciclos. De tempos em tempos, esta descarga crítica se interrompe, evidenciando silêncio elétrico nas projeções do hemicrânio.
•  Os estados de mal focais ou parciais
Incluem aqueles com crises focais localizadas em um segmento ou em todo um hemicorpo. Estas crises podem generalizar-se secundariamente. Outro tipo de EME parcial é o da epilepsia temporal, caracterizado por distúrbios do comportamento que podem persistir por vários dias. Assim, períodos de confusão mental, mutismo com estado catatônico, automatismos associados a convulsões focais ou generalizadas caracterizam este tipo de EME.
Os achados eletrecefalográficos são variáveis, no curso do EME parcial. Assim, evidenciam-se descargas tipo tônico-clônicas, representadas por ondas lentas. Tal descarga pode se localizar em dada região, comprometer progressivamente um hemisfério ou se generalizar. Outro tipo é o “traçado anárquico”, com descargas focais, iniciando-se em regiões variadas, de um ou ambos hemisférios cerebrais. Finalmente, encontram-se traçados não modificados, no curso do EME parcial, onde se evidenciam, apenas artefatos musculares devido às convulsões.

2. FISIOPATOGENIA
Os mecanismos fisiopatogênicos do EME não estão ainda totalmente esclarecidos. Admite-se que certas estruturas do sistema nervoso central, como a formação reticular, núcleos da base, cerebelo e núcleos vestibulares tenham efeito inibidor e sejam responsaveis pelo término das crises convulsivas. No EME, o elemento fisiopatogênico essencial parece consistir na insuficiência destes mecanismos inibitórios.
3. PATOLOGIA
A importância do EME reside no fato de que, por si mesmo, determina lesões encefálicas graves, além de distúrbios clínicos importantes, capazes de provocar o óbito.
Observam-se, no início das convulsões, hipertensão arterial, aumento da pressão venosa encefálica e acidose metabólica e respiratória. Quando a crise ultrapassa 25 minutos de duração, a pressão arterial volta a limites normais ou inferiores a estes e surgem hipertermia, hiperpotassemia e hipoglicemia. Os animais morrem devido a falência cardiocirculatória, secundária a distúrbios eletrolíticos e variações ao pH. A esta condição, correspondem lesões anatômicas do sistema nervoso central que variam de intensidade, mas guardam padrões definidos de tipo e de localização, Os neurônios sofrem a chamada  “alteração celular isquêmica” e tais alterações se locanizam no neocórtex, cerebelo e hipocampo.  As alterações neuronais parecen depender da hipertermia, hipotensão arterial, hipoglicemia e acidose além da própria atividade epiléptica. Estes achados experimentais. coincidem corn  os encontrados no homem. Em pacientes com EME, submetidos a exames anátomo-patológicos, observam-se alterações neuronais isquêmicas (necrose celular) no córtex cerebral e, especialmente, no corno de Ammon, uncus e núcleo amigdalóide. Observam-se ainda, lesões hipóxicas, no tálamo, cerebelo, putâmen e núcleo caudado. Edema cerebral é freqüentemente observado. As alterações celulares são irreversíveis, ocorrendo, ao fim de crises convulsivas freqüentes e demoradas, destruição celular que leva deficiência funcional (motora e mental) correspondente. Dai a importância de se controlar, o mais rapidamente possível, as crises convulsivas e com muito maior razão do EME. Estudos tomográficos, realizados em pacientes com EME, sem antecedentes neuropatológicos, evidenciam intensa dilatação dos ventrículos cerebrais. Esta hidrocefalia corresponde a atrofia cerebral e se manifesta, clinicamente, por sinais de defict mental e/ou motor.
 Além da atrofia cerebral, e dos distúrbios neurológicos subseqüentes, o EME é importante causa de morte. A mortalidade vem diminuindo, à medida que se dispõe   de melhores e mais ativos anticonvulsivantes e se dispensam cuidados mais adequados e precoce ao doente.







4. TRATAMENTO
O tratamento do EME visa ao controle das crises convulsivas, das graves alterações gerais e do agente determinante. Em face da gravidade presente ou potencial, a maioria dos pacientes requer hospitalização e cuidados intensivos.
Dos vários medicamentos propostos, para sustar as convulsões, preferem-se aqueles de efeito rápido e potente e, ainda, que provoquem a mínima depressão da consciência e dos centros vitais (circulatório e respiratório). A via de administração usual é a venosa, pois permite a obtenção de níveis terapêuticos, em tempo hábil.
A administração endovenosa, de qualquer anticonvulsivante, é obrigatoriamente lenta, já que, com maior ou menor intensidade, provoca depressão de centros vitais. É importante lembrar da possibilidade de somação de efeitos depressores, quando da associação de dois ou mais anticonvulsivantes por via parenteral. Isto deve também ser levado em conta, em relação a medicamentos que o paciente tenha recebido em tentativas terapêuticas prévias.
As doses devem ser suficientes, desde que pequenas quantidades não controlam as crises, mas provocam os vários efeitos colaterais. Estes se acumulam com as sucessivas tentativas terapêuticas somando-se ao já grave quadro clínico, podem levar ao óbito.
Como nem sempre se consegue sustar as crises de modo imediato, mas apenas reduzi-las em duração e freqüêcia, é necessário manter em nível útil a medicação empregada. Esta medida é também indicada para evitar recidivas  que aparecem com a interrupção precoce do tratamento.
Entre os vários medicamentos em uso no tratamento do EME temos o diazepam, o clonazepam e a difenil-hidantoína sódica.
O diazepam é encontrado em ampolas de 2 ml com 10 mg de  substância ativa. É aplicado endovenosamente na quantidade de 5 mg por minuto, em doses variáveis de caso para caso até controlar a  crise (até 30 a 40 mg para adulto). A dose de manutenção, administrada por via venosa ou intramuscular, é de 10 mg cada duas ou três horas. 0 diazepam é eliminado em algumas horas do organismo.  Pode também ser usado em perfusão venosa contínua, na dose de até 100 mg nas 24 horas.
Outro benzodiazepínico, o RO-4023 (Clonazepam), ainda não disponível no mercado, tem-se revelado mais ativo no combate ao EME.
    A difenil-hidantoína sódica apresentada em ampolas de 5ml com 250 mg de substância ativa  (1 ml-50 mg), oferece bons resultados, quando utilizada em doses adequadas. Em adultos, emprega-se a dose de 0,5 a 1,0 g por via endovenosa, na velocidade de 1 ml por minuto, associando-se, simultaneamente, a aplicação por via intramuscular do 0,5 g, Esta última é repetida cada 12 horas a fim de manter níveis sangüíneos adequados.
Nos casos graves e rebeldes de EME, emprega-se barbitúrico de ação rápida, por via venosa, mantendo-se o paciente sob respiração controlada.
Qualquer que seja o esquema terapêutico empregado, na vigência da administração do medicamento, deve-se controlar atentamente a respiração, a pressão arterial e a freqüência cardíaca.
Uma vez controladas as convulsões, substitui-se paulatinamente a medicação parenteral pela habitualmente usada em epilepsia, por via oral.
Ao lado dos anticonvulsivantes e por vezes de maior importância, são as medidas dirigidas as várias alterações paralelas que, progressivamente, aparecem e agravam o quadro. Assim, o edema cerebral  bastante freqüente, requer o uso de drogas de ação antiedema (manitol, dexametasona, duréticos). Por outro lado, a desidratação e acidose obrigam a terapêutica correta que deve ser  judiciosa, para não agravar o edema através  da hiper-hidratação e evitar a alcalose que facilita a manutenção das convulsões.
A respiração, comprometida de vários modos (depressão de centro respiratórios, acúmulo de secreções tráqueo-bronquicas), necessita cuidados constantes.
A hipertermia, de difícil controle, pode exigir o uso de esponja gelada ou medidas similares.
Cuidados gerais relativos à pressão arterial, prevenção de escaras, função renal, alimentação e detecção de infecções, são outros itens da maior importância no tratamento dO EME.
Nos casos de EME em que não há comprometimento do estado geral, a terapêutica se limita ao uso de anticonvulsivantes. Assim, no estado de ausência, a administração de diazepam, intravenosamente, determina quase que de imediato a normalização clínica e eletrencefalográfica.










IX
MANIFESTAÇÕES CONVULSILVAS EM ALGUMAS DOENÇAS EXTRANEUROLÓGICAS
Grande número de doenças extraneurológicas apresenta, no seu quadro clínico, manifestações comiciais que variam desde simples clonias localizadas até as brutais crises tônico-clônicas generalizadas.
1. HIPÓXIA
Hipóxia é a redução, abaixo dos níveis fisiológicos, da quantidade de oxigênio presente nos tecidos orgânicos. Acarreta sérias perturbações, em vários setores da economia, particularmente no sistema nervoso central (SNC).
O neurônio vive na dependência de glicose e de oxigênio, não dispondo de depósitos significativos destas substâncias. O cérebro, representa apenas cerca de 2% do peso corporal, recebe de 20 a 25% do total do oxigênio inspirado. Em crianças, até os quatro anos de idade, tais cifras chegam à casa dos 50%. Vê-se, assim, a imensa avidez do SNC pelo oxigênio. A carência deste elemento, costuma produzir sérias alterações no funcionamento neuronal.
CLASSIFICAÇÃO - Classifica-se hipóxia, tradicionalmente, em quatro tipos: hipóxica ou de abastecimento, anêmica ou de transporte, estagnante ou de trânsito e histotóxica ou de aproveitamento. Um quinto tipo seria a oxiacrestia, designa a impossibilidade de utilização de oxigênio que ocorre durante a hipoglicemia.
A hipóxia hipóxica ocorre quando há um deficit de oferta de oxigênio ao sangue circulante. Diminuição da tensão do oxigênio no ar inspirado (elevadas altitudes), obstrução, mecânica das passagens aéreas, interferência com as trocas gasosas alveolares (bloqueio alvéolo-capilar, outras doenças pulmonares) são algumas das suas causas.
 Uma deficiência na quantidade de hemoglobina disponível, para transporte de oxigênio, e o que verifica na hipóxia anêmica suas mais freqüêntes causas perda abrupta e intensa de sangue, envenenamento por monóxido carbônico, sulfemoglobinemia e metemoglobinemia.
Alguns dos agentes causador de hipóxia estagnante são doenças cardíacas graves, parada do fluxo sangüíneo em uma artéria encefálica, hipotensão arterial e parada cardíaca.
 Na hipóxia hipóxica há incapacidade tecidual em aproveitar um adequado suprimento de oxigênio. É o que ocorre, por exemplo, nos envenenamentos sulfídicos. Estes tóxicos agem  em nível mitocondrial bloqueando temas enzimáticos necessários utilização do oxigênio.
QUADRO CLÍNICO - O quadro clínico da hipóxia varia de acordo com uma série de fatores. Não com o agente causal, mas também (e principalmente) com o tempo a intensidade do déficit de oxigênio. Sendo o neurônio a célula mais sensível à hipóxia, as manifestações decorrentes do acometimento do sistema nervoso central constitui o aspecto mais gritante da cena clínica. Os sintomas e sinais variam de simples cefaléias a comas profundos, havendo, de permeio, uma imensa  variedade de outras alterações neurológicas e psiquiátricas.
As convulsões são um achado freqüente nos casos de hipóxia. Usualmente são do tipo tônico-clônico generalizado, embora, por vezes, se manifestem sob o aspecto de mioclonias síncronas bilaterais. Costumam ocorrer na fase aguda de privação de oxigênio, mas, em outras ocasiões, aparecem somente muito tempo após. Em certos casos, apresentam-se na fase aguda e ressurgem tempos depois, como seqüela do processo hipóxico.
Ao que parece, as manifestações convulsivas devem-se a uma liberdade da porção caudal da formação reticular do tronco encefálico. Esta parte da formato reticularis, mais resistente à deprivação de oxigênio, deixaria de receber as influências inibidoras de níveis superiores, mais sensíveis aos efeitos nefastos da hipóxia.
ASPECTOS ANÁTOMO-PATOLÓGICOS - As alterações estruturais não surgem em indivíduos que morrem imediatamente, durante o período hipóxico. Tornam-se, pelo contrário, proeminentes quando o período de sobrevida é prolongado. A deficiente oxigenação encefálica acarreta uma dilatação capilar e venosa. Se isto se prolonga, há alterações endoteliais (hipóxicas), além de uma êxtase sangüínea, com conseqüente transudação de constituintes hemáticos, produzindo edema. A substância cinzenta, em contraposição a substância branca, sofre muito mais os efeitos da falta de oxigênio. Além desta predileção pela substância cinzenta, há, nesta, uma maior especificidade para certas regiões. Os locais mais afetados são o  cortex cerebral, os núcleos basais do telencéfalo (mormente os globos pálidos), o hipocampo e a camada média (de células de Purkinje) do cortex cerebelar. No córtex cerebral, a terceira camada é particularmente vulnerável. Das diferentes regiões corticais, a área estriada e das mais acometidas, fato que explica as alterações visuais que podem acontecer.
 DIAGNÓSTICO  -  A hipóxia é uma entidade de diagnóstico predominantemente clínico, tendo a anamnese um considerável valor. O exame físico (inclusive o neurológico) revela dados muito variáveis que estão na dependência do agente etiológico é da intensidade e duração do período hipóxico. A gasometria (pO2, pCO2 e pH sangüíneos) pode ser de alguma valia.
TRATAMENTO - Deve ser, de preferência, profilático, visando as causas provocadoras da hipóxia. Particular realce merecem os cuidados obstétricos na prevenção do sofrimento fetal, bem como os cuidados que se devem ter durante as intervenções cirúrgicas sob anestesia geral. Uma vez instaladas as lesões hipóxicas, a terapêutica é puramente sintomática. As convulsões, seja no período agudo, seja na fase de seqüelas, tratam-se com  os mesmos esquemas utilizados paras crises convulsivas produzidas por outros agentes. Na fase aguda, podem ter indicações substânciais do tipo dexametasona e manitol, redutoras do edema cerebral.
PROGNÓSTICO - É  muito variável e, como o quadro clínico, depende do fator etiológico e principalmente da intensidade e duração da deprivação de oxigênio. Além das convulsões, alterações do comportamento, parkinsonismo, córeo-atetoses e síndromes cerebelares são algumas das seqüelas da hipóxia.

2.HIPOGLICEMIA
A hipoglicemia (níveis de glicose sangüínea menores que 50 mg% em adultos) é uma outra das múltiplas causas de convulsões. Decorre de um hiperinsulinismo (exógeno ou endógeno, absoluto ou relativo).  A Hipoglicemia pode  produzir variabilíssima combinação de sinais e sintomas. Pode ser  pequena ou em média intensidade.  Em outros casos, costuma levar ao coma e, às vezes, ao óbito.
Nas fases iniciais há, via de regra, ansiedade, sudoração, tremores, taquicardia e fraqueza. Estes sintomas e sinais são a expressão clínica de uma descarga de adrenalina, em resposta aos níveis glicêmicos em decréscimo. Algumas vezes, o quadro clínico estaciona neste estágio e o paciente logo se recupera após a ingestão de alimentos ricos em carboidratos.
Se a hipoglicemia se acentua, acarreta oxiacrestia, com fenômenos de irritação neuronal (confusão mental, tremores grosseiros, desorientação, convulsões). Caso a alteração bioquímica não for corrigida, surgem então os sinais de depressão neurocítica (letargia, coma, choque, morte).
As manifestações epilépticas da hipoglicemia podem ocorrer antes ou durante o estado de coma. Apresentam-se como crises clônicas ou tônicas, localizadas ou generalizadas. Após  os fenômenos comvulsivos ou , a glicemia costuma se elevar. Isto pode dificultar o diagnóstico, em certas ocasiões.
A hipoglicemia pode ser funcional (70% dos casos) ou orgânica. Desta, as causas mais freqüentes são os adenomas das células beta-insulares do pâncreas. As hiperplasias e os adenocarcinomas destas células são causas menos freqüentes. Alterações hipofisárias e supra-renais, graves doenças hepáticas e grandes tumores (sarcomas e fibrossarcomas) mediastínicos e retroperitoneais são causas raras de hipoglicemia (hiperinsulinismo) orgânica. O hiperinsulinismo também pode ser  exógeno. É o que ocorre, por exemplo, na administração de insulina com fins terapêuticos, suicidas ou homicidas.
O quadro clínico-neurológico é decorrente da falta de glicose no encéfalo. Como vimos, a propósito da hipóxia, o neurônio depende, basicamente, de oxigênio e de glicose. Ao contrário de outros órgãos, o encéfalo quase não dispõe de reservas de glicose, nem dispõe de muitas alternativas metabólicas para a utilização de outras fontes de energia. Por tais motivos, a hipoglicemia é sumamente nociva e, se muito prolongada, acarreta danos irreversíveis ao parênquima nervoso.
Os achados anatomopatológicos da hipoglicemia são semelhantes aos da hipóxia. Consistem em extenso acometimento do córtex cerebral. Há necrose focal ou laminar das camadas superiores ou de todas as camadas corticais. O hipocampo dos núcleos basais do telencéfalo são freqüentemente acometidos. As células de PURKINJE (do cerebelo) também sofrem, com freqüencia, os efeitos nefastos da hipoglicemia. Há, casos de crianças que desenvolveram síndrome cerebelar após crises hipoglicêmicas.
É de grande importância o diagnóstico entre hipoglicemia funcional e orgânica. A história clínica e o exame físico devem ser feitos com minúcia, pois, em grande parte dos casos, permitem o diagnóstico e orientam a solicitação dos exames complementares. A glicemia de jejum (FOLIN-WU), o teste de tolerância a glicose, e jejum prolongado (associado ou não a exercícios físicos) e o teste da tolbutamida permitem, usualmente, o diagnóstico. Utilizam-se menos os testes da insulina, da leucina, do Glucagon e da adrenalina. Um fato interessante é que, algumas vezes, o diagnóstico de hipoglicemia é feito através do exame do líquido céfalo-raquiano.
O eletrencefalograma é de pouca valia diagnóstica . Em um episódio hipoglicêmico, o paciente pode não mostrar modificações ou somente aquelas inespecíficas encontradas nos estados comatosos. Certos doentes, durante a hipoglicemia, apresentam outros achados relativamente inespecíficos, lentificação disrítmica ou aumento da atividade de base e surtos de ondas teta generalizadas.
Epilepsia “idiopática”, tumor cerebral, alcoolismo, intoxicação barbitúrica, coma hepático, acidente vascular encefálico, histeria e manifestações psicóticas podem-se confundir com crises hipoglicêmicas. Uma história bem feita, um exame físico minucioso e um exame neurológico detalhado, usualmente, permitem afastar tais hipóteses diagnósticas. Como já frisamos acima é de grande importância o diagnóstico diferencial entre hipoglicemia funcional e hipoglicemia orgânica. Nesta, geralmente devida a tumores pancreáticos funcionantes, os ataques são mais severos, mais freqüentes em jejum e menos dependentes da ingestão de carboidratos.
O tratamento da crise deve-se realizar tão logo se faça o diagnóstico, de vez que hipoglicemias intensas e prolongadas podem deixar lesões irreparáveis no sistema nervoso central . Se o paciente está consciente, o quadro clínico costuma desaparecer com a ingestão de alimentos açucarados. Se encontra-se comatoso, a terapêutica de escolha é a glicose por via endovenosa (20 a 50 cc de solução a 50% ). Uma noção de fundamental importância é não forçar a ingestão de alimentos em um doente inconsciente. Nos casos em que não é possível a via venosa, pode-se administrar a glicose por via retal. Em certas eventualidades, torna-se necessária a administração de Glucagon (5 mg por via intramuscular ou endovenosa) e/ou de adrenalina (1 mg da solução milesimal, por via subcutanea). Utilizam-se também, nos casos graves, os corticosteróides, por via endevenosa. Passa a fase crítica, costuma-se usar glicose por via endovenosa, gota a gota (12 g/hora). No caso de coma rebelde a toda terapêutica, alguns autores preconizam o uso de eletrochoque em voltagens inferiores as utilizadas habitualmente em Clínica Psiquiátrica.
As convulsões geralmente dispensam tratamento específico, pois costumam desaparecer com a normalização da glicemia. Aqueles pacientes que, durante a terapêutica de SAKELAKEL (para coma insulínico), apresentam freqüentes convulsões, costumam reagir bem a administração de fenobarbital (100 mg por via intramuscular), meia hora antes da aplicação da insulina.



3. UREMIA
A uremia (níveis de ureia sangüínea acima de 50 mg % ) é uma outra entidade mórbida que pode causar crises convulsivas. Manifesta-se clinicamente por sintomas e sinais que indicam disfunções renais, digestivas, cardiovasculares, respiratórias, hemáticas e neurológicas, entre outras.
Os sinais e sintomas neurológicos costumam ser variados. Pode haver alterações da personalidade que, por vezes, culminam com delirium. A atividade muscular costuma ser anormal e podem-se manifestar fasciculações, clonias, tiques, tetania e tremores do tipo flapping. Deficit neurólogicos focais (paresias, alterações da fala, incoordenação, amaurose, surdez) e sintomas e sinais de polineuropatia também fazem parte do quadro clínico. Convém salientar que o coma urêmico não é uma eventualidade rara. As convulsões ocorrem tanto na uremia crônica, como na aguda. São, em geral, primariamente generalizadas. As crises, de início localizado e de ulterior generalização, são menos freqüentes, como também o são as convulsões hemiclônicas e as mioclônicas. Os ataques se sucedem, às vezes, a custos intervalos, a ponto de constituir o status epilépticos.
As causas de uremia são pré-renais, renais ou pós-renais.
Citam-se entre as primeiras: aumento do catabolismo proteico, insuficiência cardíaca, doença de ADDISON, anestesia profunda, desidratação, estado de choque. As causas renais são doenças glomerulares ou tubulares. Cálculos ou estenoses ureterais bilaterais e certas doenças prostáticas são alguns exemplos de causas pós-renais.
Além de aumento dos níveis sangüíneos da uréia, múltiplos fatores metabólicos, hídricos e eletrolíticos entram em ação no desencadear do quadro clínico. No surgimento das convulsões parecem ter grande importância a hiperidratação e os surtos hipertensivos. Lesões cerebrais preexistentes são importantes ao aparecimento dos ataques.
As alterações neuropatológicas não são exuberantes. Nos casos de rápida evolução, há edema encefálico e cromatolise neuronal.
Os casos crônicos costumam apresentar desmielinização difusa e perivascular.
A confirmação diagnóstica faz-se pela dosagem da uréia sangüínea. A solicitação de outros exames complementares varia de caso para caso. Podem permitir, tais exames, o diagnóstico da causa, bem como a avaliação da eficácia terapêutica.
As alterações eletrencefalográficas são inespecíficas e de pouca valia diagnóstica. Em alguns pacientes, o líquor mostra-se hipertenso, traduzindo, possivelmente, um edema cerebral. A uremia acompanha-se, eventualmente, de meningite asséptica, com rigidez de nuca e outros sinais série meningo-radicular, associados a uma pleocitose liquórica (até 250 linfáticos e polimorfonucleares). A barreira hemoliquórica encontra-se mais permeável, permitindo uma ascensão dos níveis uréicos no líquido céfalo-raquiano. Pode haver também aumento da taxa liquórica da creatinina, do ácido úrico, do fósforo e das proteínas.
É importante diferenciar a uremia, em virtude das variadas alterações que acarreta, de uma série de doenças que acometem muitos dos órgãos da economia. Lembrando apenas  que o coma urêmico deve ser distinguido da intoxicação aquosa aguda, da encefalopatia hipertensiva e de outras causas de acidose metabólica aguda (diabete sacarino, intoxicações exogenas).
A terapêutica sintomática (resinas de troca catiôntica, insulina, dieta hipoprotéica, ingestão controlada de líquidos etc.) acompanha--se, sempre que possível, do combate a causa da uremia. Em alguns casos, a diálise peritoneal é um recurso heróico.
O tratamento das convulsões consiste no uso de benzodiazepínicos ou de hidantoinatos por via endovenosa. É desaconselhavel o emprego do sulfato de magnésio.
O prognóstico varia de acordo com a causa da uremia. De um modo geral, é mais sombrio nos casos de doenças primáriamente renais.
4. INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA
A insuficiência hepática, quando bastante grave, costuma produzir alterações no sistema nervoso central. Estas, no seu conjunto, constituem a encefalopatia porto-sistêmica, cujo estado mais avançado é representado pelo coma hepático.
A princípio, o doente mostra-se extremamente sonolento, letárgico. Ao ser estimulado, torna-se vígil e assim permanece durante algum tempo, mas logo, em seguida, volta  ao estado de sonolência. Surgem modificações no seu modo de ser. Seu olhar é vago e algo distante.
Com o progredir do processo, a letargia acentua-se e surge o característico flapping. Este consiste em movimentos rítmicos, de flexão-extensão, ao nível do punho.
A prova dos braços estendidos é a posição ideal para a sua pesquisa. A dorsiflexão do punho e o afastamento máximo do quirodáctilos sensibilizam a prova, tornando os movimentos bem mais perceptíveis. Estes podem também ser observados ao nível das articulações metacarpo-falángicas, bem como nos pés, na mandíbula e na língua. Convém salientar que, apesar de muito sugestivo de complicação encefálica decorrente de patologia hepática, o flapping não é sinal patognomônico. As vezes, surge em outras alterações bioquímicas como, por exemplo, na uremia.
Nesta fase, o paciente pode mostrar fasciculações.
Quando as perturbações metabólicas se agravam, há serias alterações mentais. O paciente torna-se barulhento e anti-social. Realiza atos pouco adequados ao ambiente em que se encontra. Nesta fase, não são raras as internações em hospitais psiquiátricos. Se o tratamento não se inicia, tais perturbações costumam evoluir para o coma e, eventualmente, para o óbito.
Outras alterações, indicativas de sofrimento do sistema nervoso central, costumam fazer parte do quadro clínico. Assim, surgem modificações dos reflexos miotáticos (osteotendinosos) que se mostram em regime de hiperatividade, com clônus de pé e de patela. Acompanham-se, na maioria das vezes, de sinal de BABINSKI, bilateralmente. É, importante lembrar que podem surgir sinais de localização neurológica. Estes costumam se manifestar por paresias ou plegias que acometem ora um só membro, ora os membros de um hemicorpo, ora os membros inferiores. Em certos casos, o déficit motor acomete as quatro extremidades. É interessante  lembrar que tais sinais motores podem ser flutuantes, isto é, surgem e desaparecem no decorrer de horas. Em certas ocasiões, entretanto, manifestam-se apenas em um hemicorpo (hemi-convulsões). Casos há em que o paciente apresenta a sintomatologia convulsiva de modo alternante, ora no domídio corporal direito, ora no esquerdo, constituindo as hemiconvulsões em bascula. As crises, seja generalizadas, seja localizadas, padem ocorrer de modo tão freqüente que conduzem ao estado de mal.
Várias entidades mórbidas (infecções, tumores, tóxicos etc.) levam a insuficiência hepática. Entretanto, para que esta acarrete a encefalopatia são, usualmente, necessários alguns fatores desencadeantes. Destes, merecem citação as hemorragias de um modo geral e, em particular, os sangramentos digestivos (varizes esofágicas, úlceras gástricas, as infecções, mesmo as mais banais; o uso de morfina e de outros opiáceos; o uso de barbitúricos e, até mesmo, de sedativos suaves). Merecem especial citação as dietas hiperprotéicas como fatores desencadeantes de encefalopatia em portadores de insuficiência hepática grave.
Na encefalopatia porto-sistêmica, o eixo nervoso central sofre as conseqüências da falta da ação desintoxificante do fígado. Há dois mecanismos básicos no desenrolar da doença ou há um acometimento da própria célula hepática, como ocorre, por exemplo, nas hepatites, ou então há um curto circuito entre o sistema porta e a circulação sistémica. As anastomoses congênitas (anormais) porto-sistêmicas, através de veias umbilicais, e as anastomoses cirúrgicas porto-cava são alguns exemplos desta segunda eventualidade. Em algumas ocasiões os dois mecanismos se associam.
Tanto no primeiro (lesão da própria célula hepática) como no segundo caso (anastomoses porto-sistêmicas), o sistema nervoso central sofre a falta da função hepática. Circulam, em nível elevado, substâncias que perturbam o metabolismo encefálico. Destas, merece especial realce a amônia que promove alterações no ciclo de KREBS em nível cerebral.
A amônia forma-se, normalmente, no intestino, graças à ação de bactérias sobre os aminoácidos da dieta. Absorvida, vai ao fígado, através do sistema porta. No hepatócito, através do ciclo de KREBS e HENSELIT, transforma-se em uréia. Um quarto desta se elimina pelo intestino; o restante, pelo rim.
Nos casos de lesão do hepatócito e/ou de curto circuito porto-sistêmico ocorre uma inadequada transformação de amônia em uréia, havendo, em conseqüência, uma hiperamoniemia. Este excesso exerce nefastos efeitos sobre o sistema nervoso central, pois altera o ciclo de KREBS em nível encefálico. Como resultado surge a vasta sintomatologia do pré-coma e do coma hepáticos.
Convém lembrar que, além das importantes modificações da amoniemia, muito provavelmente outras alterações metabólicas entram em jogo na encefalopatia porto-sistêmica. Níveis sangüíneos elevados de indóis, de compostos fenólicos, de aminoácidos livres, de ácido alfa-cetoglutírico e de ácido pirúvico são alguns exemplos.
As alterações anatomo-patológicas da encefalopatia porto-sistêmica, são freqüentes. Encontram-se, no cortex cerebral, nos núcleos nasais do telencéfalo, no tálamo óptico, no tronco encefálico e no cerebelo. Consistem em aumento do número e do tamanho dos astrócitos protoplasmáticos, degeneração neuronal inespecífica e também desmielinização.
O diagnóstico da encefalopatia porto-sistêmica não oferece dificuldades quando há indícios de doença hepática grave (“foetor hepaticus”, ictericia, “spider nevi”, eritema palmar, ascite, circulação colateral abdominal, hepato-esplenomegalia etc.). Nos casos em que os sinais são discretos, torna-se necessária uma pesquisa clínico-laboratorial mais aprofundada.
O eletrencefalograma mostra-se alterado, porém de modo inespecífico. Há uma progressiva lentificação que começa, simetricamente, em áreas frontais e que se espalha para áreas posteriores, a medida que a inconsciência se aprofunda. No estado comatoso, as ondas são lentas e de alta voltagem ( 1 a 3/seg) e sobrepostas a outras relativamente normais.
O líquor, usualmente, é límpido e incolor. Não apresenta células e seu conteúdo protéico é normal. Não é freqüente a detecção de bilirrubinas, a não ser que os seus níveis sangüíneos estejam acima de 4 a 6 mg% .
No diagnóstico diferencial é importante ter em mente que pacientes portadores de doença hepática não estão isentos de comas devidos a outras causas. Nos etilistas crônicos, o delirium tremens e a encefalopatia de WENICKE podem simular os estádios iniciais do coma hepático. Nesses pacientes, há também a possibilidade de um hematoma subdural crônico. Estados demenciais ou tóxico-confusionais podem ser confundidos com casos de demorada evolução pré-comatos Nos estágios avançados de insuficiência hepática, ocorrem, às vezes, hipoglicemia, hiponatremia, choque e insuficiência renal. Estas alterações mimetizam a encefalopatia porto-sistêmica.
O combate a hiperamoniemia e o esteio sobre o qual se apoia o tratamento da encefalopatia em estudo. Utilizam-se, geralmente, uma ou mais das seguintes medidas terapêuticas:
1. Dieta hipo ou aprotéica.
2. Combate a flora bacteriana entérica
3. Combate às infecções
4. Combate às hemorragias digestivas
5. Cuidados gerais comuns aos estados comatosos.
Os opiáceos e os barbitúricos não se devem utilizar nestes pacientes. Os diuréticos, se necessário, usam-se com parcimônia. O emprego da arginina, aconselhável do ponto de vista teórico, não parece dar os resultados que seria de se esperar. Em certos casos de   hepatite, tem indicação os corticosteróides em elevadas doses.
O tratamento das convulsões efetua-se com os benzodiazepínicos ou os hidantoinatos, por via endovenosa. Estas substâncias devem--se utilizar com precaução, pois podem agravar um pré-coma ou um estado comatoso já instalado.
O curso clínico da encefalopatia porto-sistêmica varia de acordo com a natureza da doença básica e com os fatores precipitantes. De um modo geral, o prognóstico é melhor nos casos de curto circuito porto--cava e naqueles em que uma dieta hiperprotéica e o fator desencadeante. Nestas eventualidades pode haver, até mesmo, remissão espontânea. Usualmente, os pacientes que tem lesão da própria célula hepática apresentam prognóstico mais sombrio.
5. TROXEMIA GRAVÍDICA
A toxemia gravídica caracteriza-se, fundamentalmente, por hipertensão arterial, ganho excessivo de peso e proteinúria. Esta tríade constitui a pré-eclâmpsia, que se pode agravar, com o aparecimento de convulsões e coma, e constituir a eclâmpsia.
A doença incide em uma em cada 500 ou 1.000 gravidezes. Ocorre, usualmente, em primíparas. Em 50% dos casos, aparece no último trimestre da gravidez, particularmente nos dias que precedem a provável data do parto. Em 25% dos casos surge durante o parto. Nos restantes 25% a   sintomatolologia faz o seu aparecimento  nas primeiras  24horas do puerpério. As assim chamadas “eclâmpsias tardias”, muito provavelmente, nada tem a ver com a entidade em estudo. Trata-se geralmente, de tromboflebites cerebrais ocorrendo no puerpério. É  mais fregüente em prenhez. Associa-se, por vezes, a mola hidatiforme, a hidrâmnios, a diabetes  ou a doença crônica, vascular ou renal.
A hipertensão arterial (máxima acima de 140 e mínima maior que 90 mm Hg) é fator sine qua non para o diagnóstico. Geralmente, o quadro clínico é tanto mais grave quanto mais elevados são os níveis tensionais. É interessante lembrar, no entanto, que algumas pacientes apresentam eclâmpsia com elevações apenas discretas dos níveis pressóricos.
O excessivo ganho de peso deve alertar o clínico para o desenvolvimento de uma possível toxemia, particularmente se há uma hipertensão arterial associada. Geralmente, com o evoluir do processo, surgem edemas nos membros inferiores. A face também pode-se edemaciar, dando um aspecto grosseiro aos traços fisionômicos da gestante.
A proteinúria completa o tripé clínico-laboratorial da toxemia, embora, em raros casos, possa estar ausente. Varia desde quantidades íntimas até as elevadas cifras de 8 a 10 g por litro.
Além da tríade clássica, outros sintomas e sinais costumam fazer parte da sintomatologia. As desordens visuais vão desde as moscas volantes até a amaurose, usualmente repentina e passageira. Em outros casos, há uma rápida e progressiva diminuição da acuidade visual, chegando quase a cegueira. O exame do fundo do olho costuma revelar um espasmo em segmentos das arteríolas, o que lhes dá um aspecto de salsichas.
A porção arteríolo-venosa (normalmente 2:3) só aumentar (1:2 ou mesmo 1:3). Nos casos graves, há edema retiniano que pode acarretar um deslocamento da túnica ocular interna. Hemorragias e exsudatos também fazem parte do quadro fundoscópico. É de boa norma, nos casos de eclampsia, o exame diário do fundo do olho, para uma avaliação da eficácia terapêutica. Náuseas, vômitos e cefaléias são outras queixas comuns.
O quadro neurológico da eclampsia. é relativamente pobre e pode-se constituir somente de obnubilação mental, associada as alterações visuais e as cefaléias, já citadas. Quando a doença se agrava (eclâmpsia) surgem, caracteristicamente, convulsões e coma.
As convulsões são, na maioria das vezes, generalizadas. Podem-se, no entanto, localizar em um hemicorpo ou em uma só extremidade. Por vezes, ocorrem de um modo abrupto, sem pródromos. Em outros casos, precedem-nas cefaléias, vômitos, sonolência e apatia. A dor epigástrica e sintoma pré-convulsivo bastante comum.
As crises podem ser isoladas, mas, por vezes, sucedem-se, com tal freqüencia que constituem verdadeiro estado de mal. São seguidas, em geral, de coma. Certas pacientes, no entanto, podem passar ao estado comatoso sem sofrer a fase convulsiva. Não obstante, julga-se que as convulsões são um elemento sine qua non para o diagnóstico da eclâmpsia.
O fundamento patogenético do toxemia gravídica é um vasoespasmo arteriolar generalizado, acarretando alterações anatomo-funcionais em vários orgãos da economia. O rim, o fígado, a placenta e o cérebro são as estruturas mais acometidas.
O espasmo arteriolar, em nível encefálico, acarreta hipóxia, com conseqüente hemorragias e edema. As hemorragias cerebrais são um achado comum nos casos que vão à necropsia. Podem ser corticais, pequenas e múltiplas ou intracerebrais, maciças. Em alguns casos o estudo anátomo-patológico revela apenas um foco hemorrágico cortical.
Apesar destes achados, é interessante salientar que aproximadamente um terço das pacientes que vão à necropsia não apresenta alterações encefálicas detectáveis.
A etiologia da toxemia gravídica é desconhecida. O espasmo arteriolar generalizado seria conseqüentemente a um fator vasopressor circulante, provavelmente de origem placentária. O esvaziamento uterino acarreta uma dramática melhora da sintomatologia em 24 a 48 horas.
O diagnóstico de toxemia da gravidez  baseia-se, fundamentalmente, na tríade hipertensão, excessivo aumento de peso e proteinúria. É de suma importância o diagnóstico precoce (pré-eclâmpsia), de vez que o agravamento do quatro (convulsões, coma) pode conduzir ao êxito letal materno ou sérias alterações fetais.
O quadro clínico-laboratorial da toxemia gravídica (particularmente de eclâmpsia) deve ser diferenciado de várias entidades mórbidas. Entre estas merecem citar: epilepsia indiopática, hiperternsão arterial preexistente ou coinscidente, nefropatia preexistente ou coincidente, feocromocitoma, tromboflebite cerebral e profiria aguda intermitente.  Assume,  pois, grande importância para o diagnóstico diferencial, uma anamnese cuidadosa.
O tratamento da toxemia gravídica consiste no uso de anti-hipertensivos, diuréticos e sedativos. O repouso é outra medida terapêutica aconselhável. Nos casos graves (eclâmpsia), impõem-se os anticonvulsivantes e os cuidados gerais para os estados comatosos. As drogras anticonvulsivas de escolha são os benzodiazepínicos e a difenil-hidantoína  por via endovenosa.
 Assumem grande importância profilática os exames pré-natais, pois, por vezes, a pré-eclampsia se manifesta de modo insidioso. Nestes casos, somente uma pesquisa orientada permitira o diagnóstico e evitará, assim, os resultados, por vezes catastróficos, da eclampsia.
 A mortalidade materna, na toxemia gravídica, varia de 5 a 15%.
6. PORFIRIA
 As porfirias são doenças em que há transtornos no metabolismo das porfírinas. Classificam-se em:
PORFIRIAS HEREDITÁRIAS
1. Hepática (hepatogênica).
2. Porfiria aguda intermitente.
3. Porfiria cutânea tardia.
4. Eritropoética (congênita).
PORFIRINÚRIAS  ADQUIRIDAS
A porfiria aguda intermitente é uma doença hereditária, com transmissão mendeliana dominante. Há, entretanto, na literatura, casos isolados e também outros em que não há história familiar. Incide, predominantemente, em mulheres, na segunda e terceira década da vida. Vários são os seus fatores precipitantes: uso de barbitúricos, sulfonamidas, álcool, griseofulvina; exposição a nitrobenzol, chumbo, solventes de gorduras. Infecções, gravidez (primeiro trimestre), parto e stress emocional parecem ser outros fatores precipitantes.
 Clinicamente, a porfiria aguda intermitente caracteriza-se por sintomas digestivos e neuropsiquiátricos. A doença ocorre em crises, de freqüência variável e de duração quase nunca inferior a 48 horas.
 O sintoma mais comum e mais característico é a dor abdominal. E, geralmente, intensa, do tipo cólica, localizada ou generalizada, com ou sem irritação para o dorso. Confunde-se muito com cólica biliar, cólica nefrética e apenscite aguda e não são raras as intervenções cirúrgicas erroneamente indicadas. Vômitos, diarreia e/ou obstipação intestinal, além de moderada distensão abdominal, podem fazer parte do quadro clínico.
 Os sintomas neuropsiquiátricos são múltiplos e variados, pois todos os níveis do sistema nervoso central (cérebro, cerebelo, tronco encefálico, medula espinal), bem como o sistema nervoso periférico e o sistema neurovegetativo podem ser acometidos.
 Os sintomas e sinais psiquiátricos, às vezes, simulam histeria ou, em outros casos, distúrbio bipolar do humor, esquizofrenias ou estados de delirium (durante as crises pode haver febrícula, com moderada leucocitose).
 O quadro neurológico mais comum da porfiria aguda intermitente é a polineuropatia flácida e de predomínio motor. Costuma acarretar quadriplegias e, não infreqüentemente, produz paralisia respiratória, fator principal de mortalidades nesta doença.
 As convulsões são outro achado clínico da porfiria aguda intermitente. Habitualmente, são tônico-clônicas generalizadas, mas podem ser do tipo focal, em geral em um hemicorpo. Costumam, paradoxalmente, não responder aos barbitúricos, havendo mesmo casos de piora quando da administração destes anticonvulsivantes. Há, na literatura, relato de um estado de mal epiléptico refratário à anestesia geral pós barbituratos. As convulsões acompanham, na maioria das vezes, a sintomatologia digestiva, mas casos há em que constituem a primeira manifestação isolada da doença.
 Desconhece-se a patogenia da porfiria aguda intermitente. As lesões que se encontram no sistema nervoso independem, ao que parece, de uma ação direta das porfirinas.
 Um quadro clínico, caracterizado por crises de dor abdominal e sintomas e sinais neurológicos e psiquiátricos, deve chamar a atenção do médico para uma porfiria aguda intermitente. O dado laboratorial mais importante e que confirma o diagnóstico é um excesso de porfibilinogênio urinário, durante as crises. Deve-se guardar a urina do paciente por algumas horas ou,  de preferência, expô-la à luz solar. Ocorre, então, uma coloração urinária característica, por transformação do porfibilinogênio em porfirinas. Pode-se também demonstrar o excesso deste precursor das porfirinas através da reação de ERLICH que se mostra fortemente positiva nos casos de porfiria aguda intermitente.
 O eletrencefalograma evidência alterações inespecíficas que, muitas vezes, ocorrem mesmo em paciente sem convulsões. Parece haver uma certa correlação  entre os achados eletrencefalagráficos e o grau de acometimento cerebral e o curso do episódio agudo.
 O líquor costuma ser normal, mas, em alguns casos, um aumento da taxa de proteinas, sem elevação paralela do número de leucócitos, associado a uma tetraplegia flácida, com acometimento da musculatura respiratória, torna difícil o diagnóstico diferencial com a sindrome de GUILLAIN-BARRÉ.
 Várias doenças abdominais, neurológicas e psiquiátricas devem ser diferenciadas da porfiria aguda intermitente. Entre as primeiras merecem citação a cólica nefrética, a apendicite aguda, a cólica biliar e a úlcera gastroduodenal. Histeria, estados de delirium, distúrbios bipolar do humor, esquizofrenias, poliomielite, miastenia grave, botulismo, paralisia ascendente de LANDRY,  síndrone de GUILLAIN-BARRÉ são outras tantas afecções que se pode confundir com a doença em estudo.
 Não há tratamento específico para a porfiria aguda intermitente. A terapêutica é profilática e sintomática. Devem-se evitar as drogas desencadeantes das crises, particularmente os barbitúricos e as sulfonamidas. Vários ensaios se tem feito com cloropromazina, reserpina e meperidina para o controle das crises álgicas abdominais e das manifestações psiquiátricas. Os resultados parecem razoáveis. Outras subtâncias, como o BAL (BRISTISH Anti-LEWSITE), o ETTA (ácido etileno-diamino-tetra-acético) os corticos teróides e o ácido ademosino-5- monosférico, tem sido utilizadas mas sem efeitos benéficos comprovados.











X
TRATAMENTO DAS EPILEPSIAS

1. CONSIDERAÇÕES GERAIS
   O tratamento médico das epilepsias visa não somente ao controle das crises, mas também à criação de condições para que o paciente leve uma vida tão normal quanto possível. Para que tais objetivos sejam atingidos, os seguintes pontos devem ser levados em consideração:
-Utilização de drogas anticonvulsivantes de forma adequada - É o principal item no tratamento do paciente epiléptico.
-Manutenção do equilíbrio orgânico do paciente - Medidas de ordem geral devem ser tomadas visando manter a higidez física do paciente. Assim, qualquer desequilíbrio endócrino ou metabólico deve ser detectado e corrigido, processos infecciosos devem ser diagnosticados  e tratados convenientemente, bebidas alcoólicas são proscritas, repouso adequado e atividade física regular são aconselhados.
-Manutenção do equilíbrio psíquico do paciente - O paciente e seus familiares devem ser esclarecidos, da melhor forma possível, a respeito da doença, utilizando-se, para isso, uma linguagem que seja perfeitamente acessível como:
-O que é a doença e, para tanto, as expressões “disritmia cerebral” ou “alteração da atividade elétrica do cérebro”podem ser usadas.
-Trata-se de uma doença adquirida ( o que é válido para a maioria dos casos)  e que, portanto, não implica em estigma para a família nem em prejuízo para os filhos do paciente.
-Não é uma doença degenerativa e, se devidamente tratada, não tende a levar o paciente à deterioração mental.
-Seu tratamento, embora prolongado, é bastante satisfatório para grande maioria dos casos.
 O paciente deve ser encarado no sentido de levar uma vida tão normal quanto possível. Entretanto, o exercício de atividades, que possam oferecer riscos quer para si, quer para outros (guiar carro ou esportes como natação equitação etc.), deve ser judiciosamente considerado. Medidas especiais tais como psicoterapia e orientação profissional serão tomadas perante os casos em que os distúrbios intercríticos ou a freqüência das crises interfiram nas atividades habituais do paciente.
2. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

• NORMAS GERAIS
O tratamento clínico da epilepsia visa fundamentalmente ao controle das crises, ou seja, evitar o aparecimento das mesmas, utilizando para tanto drogas específicas em quantidade suficiente para prevenir as crises sem que, no entanto, ocorram efeitos colaterais mais indesejáveis que a própria doença.
Uma vez instituído o tratamento, ele deve ser mantido ininterruptamente até que os controles clínico e eletrecenfalográfico favoráveis permitam considerar a possibilidade da redução ou mesmo da retirada da droga. O tratamento  deve ser iniciado com as drogas de eleição para o tipo da crise. Na medida da resposta clínica e eletrencefalográfica, será modificado, se necessário, até se obter a resposta ideal. Caso se evidencia a necessidade da mudança de drogas, elas devem ser substituídas paulatinamente. A administração de qualquer substância só será intenrronpida  de imediato e substituída por outra, se eclodirem reações colaterais sérias. Outro fator que o médico deve ter sempre em mente é que a interrupção do tratamento por qualquer motivo, poderá favorecer e muito o aparecimento das crises, chegando mesmo, em alguns casos, a levar o paciente até o estado de mal.

• DROGAS ANTICONVULSIVANTES

CARBAMAZEPINA
A carbamazepina é eficaz na profilaxia de crises parciais simples ou complexas, e crises tônico-clônico generalizadas. Junto com a definilhidantoína, constitui-se na droga de primeira escolha para as crises parciais, sendo geralmente a melhor tolerada. A  carbamazepina parece agir bloqueando canais de sódio, a nível pré e pós-sináptico: a nível pós-sináptico, esse bloqueio limita a tendência a potenciais de ação sustentados, repetitivos, de alta freqüência. A nível pré-sináptico, o bloqueio de canais de sódio reduz a entrada de cálcio nos terminais, com isto reduzindo a liberação  de neurotransmissores. Em função da tendência à neurotoxicidade, o tratamento com carbamazepina deve ser iniciado em doses baixas, com aumentos de 100 a 200 mg a cada 2 a 4 dias. A maior parte dos pacientes usa entre 800 a 1600 mg/dia de carbamazepina, mas isto é extremamente variável. Com a meia-vida da carbamazepina é da ordem de 12 horas, em geral a dose total diária é dividida em três a quatro tomadas. A preparação com liberação controlada da droga, é absorvida de forma mais homogênea e tem uma meia-vida maior, próximo a 18-24 horas, o que teoricamente permite a fragmentação da dose diária em duas tomada. Mais do que qualquer outra drogas antiepilépticas, a carbamazepina tem a potencialidade de auto-indução do sistema enzimático responsável por seu metabolismo. Com isto, mesmo quando usada em monoterapia, a meia-vida diminui após as primeiras semanas de tratamento, e isto deve ser levado em conta na eventual recorrencia das crises. A interação com outras drogas epilépticas é bastane complexa. Entretanto, é fundamental não esquecer que a politerapia com a defenilhidantoína, fenobarbital ou primidona frequentemente reduz os níveis séricos da carbamazepina. Não raro, um controle insatisfatório das crises com a terapêutica  combinada é revertido com o uso de carbamazepina em monoterapia, e em  doses adequadas. Infrequentemente, a interação pode ocorrer a direção oposta, com a elevação dos níveis séricos de carbamazepina. Obervamos que, frequentemente, as doses de carbamazepina estão abaixo das necessárias para o controle das crises.  A maior parte dos pacientes adultos tolera doses entre 1400 mg e 1800 mg/dia, desde que os incremetos da dosagem sejam suaves (de 100 em 100 mg, a cada 3-4 dias) e os intervalos da dose sejam bem planejados.
Os principais efeitos colareais dose-dependentes a carbamazepina são: diplopia, visão borrada, sonolência, cefaléia, náuseas e  epigastralgia. Para-efeitos indossincráticos graves são raros, e principalmente relacionados à suspensão de função de medula óssea. Comparado com fenobarbital, primidona e difenil hidantoína a carbamazepina tem ralativamente menos para-efeitos, o que a faz uma  das drogas antiepilépticas mais utilizadas. Apesar disto, 5 a 10% dos pacientes apresentam um rash cutâneo, que pode cessar apenas com a suspensão da medicação. Algumas vezes, entretanto, esse rash é dose-dependente, desaparecendo com a redução da dosagem total diária. Contrariamente aos baritúricos e benzodiazepínicos, a carbamazepina não causa dependencia física. Assim, a  suspensão do fármaco pode ser feita de forma rápida, sem que se corra o risco de uma exacerbação de crises somente pela retirada.
FENITOÍNA
A fenitoína é uma drogra antiepiléptica bastane eficaz, e não há diferenças estatisticamente significativas entre a ela e a carbamazepina na prevenção de crises parciais e crises tônico-clônico generalizadas. Entretanto a  fenitoína está associada a um ampla aspecto de efeitos adversos, especialmente alterações cosméticas (hiperplasia gengival, hirsutismo, distorções na estética facial), que ocorrem em 20 a 25% dos pacientes, e psico-sociais (agressão, desação, alteração de memória). Assim tem sido considerada como droga de segunda escolha, especialmente em mulheres jovens. Uma particularidade farmacocinética da fenitoína é o fenômeno conhecido como cinética de ordem zero: na medida em que a concentração sérica aumenta, a capacidade do sistema enzimáico hepático responsável pela metabolização da droga torna-se saturada. Desta forma, pequenos incrementos na dosagem podem levar a grandes elevações dos níveis séricos, produzindo, assim, efeitos colaterais indesejáveis.
À medida que aumentam os níveis plasmáticos de fenitoína, efeitos colaterais relacionados a neurotoxidade passam a ocorrer. Os principais são: sonolência, disartria, ataxia, tremor e nistagmo. A dosagem média diária de fenitoína é de 300 mg. Como a meia-vida da fenitoína é de aproximadamente  24 horas, a dose total diária poderia ser ingerida em uma única tomada. Entretanto, alguns aspectos práticos ligados à adptação do esquema terapêutico às necessidades individuais de cada paciente epiléptico fazem com que, seguidamente, a dose total diária tenha de ser dividida em duas a três tomadas. Um aspecto fundamental, entretanto, é que elevações na dosagem total diária de  fenitoína devem respeitar as características da cinética de ordem zero, e ser feitos adicionando-se quantidades pequenas, como 25 ou 50 mg, para evitar um aumento brusco dos níveis séricos, com o aparecimento de neurotoxidade.
A fenitoína é um potente redutor enzimático, e tende a reduzir os níveis séricos de outras drogas antiepilépticas, além de anticoagulantes e anticoncepcionais orais. Como tem um metabolismo hepático saturável, seus níveis séricos são elevados pelo uso concomitante de um sem-número de inibidores enzimáticos, como álcool, cimetidina, imipramina, isoniazida, salicilatos e fenotiazínicos, entre outros.




VALPROATO DE SÓDIO
A introdução do valproato de sódio constitui-se em um dos grandes avanços na história recente da terapêutica antiepiléptica, na medida em que esta droga age na prevenção de crises tônico-clônico generalizadas, crises de ausência e crises mioclônicas. Assim, é a droga de escolha no manejo das síndromes epilépticas generalizadas primárias, as quais comumente apresentam estes três tipos de crises, em proporções variáveis. O valproato de sódio baseia sua ação antiepiléptica tanto interferindo com a condutância ao sódio (de forma similar à carbamazepina), quanto aumentando a inibição neural mediada pelo ácido-gama-aminobutírico. Sua indicação como monoterapia para crises parciais é discutível, apesar de alguns estudos controlados trerem demonstrado uma eficácia similar à carbamazepina. Os efeitos colaterais comuns são: tremor, aumento de peso, perda de cabelo e edema de tornozelo. É importante ressaltar que o valpoato de sódio praticamente não leva a distúrbio cognitivos, naqueles pacientes que toleram bem o fármaco. Existe um risco de hepatotoxicidade severa, mas este parece limitado a crianças com menos de 3 anos de idade, em geral com retardo mental e outras desordens metabólicas coexistentes.
O valproato de sódio não leva a indução enzimática, e sua associanção em politerapia eleva os níveis de outras drogas antiepilépticas. Deve-se evitar a desfavorável interação farmacodinâmica entre o valproato de sódio de 1000 a 3000 mg/dia em crianças maiores e adultos. Como visto para outros fármacos, a introdução deve ser lenta, com elevação progressiva da dosagem. Por ter uma meia-vida entre 12 e 18 horas, o valproato de sódio idealmente deve ser administrado em três ou quatro tomadas diárias.


CLOBAZAM
O clobazam é um benzodiazepínico cuja  estrutura química diferenciada reduz a incidência de sedação e possivelmene de tolerância ao efeito antiepiléptico, tão comumente observadas com o emprego de outros benzodiazepínicos. Apesar de ser uma droga relativamente antiga, sua aplicação como fármaco antiepiléptico tem uma história recente. O clobazam geralmente não é empregado como monoterapia, não se constituindo na droga de escolha para o controle de nenhum tipo de crise epiléptica. Entretanto, tem sido considerado como um excelente adjuvante ao tratamento com outras drogas epilépticas, especialmente a carbamazepina e  o valproato de sódio. Por não ter efeito indutor enzimático significativo, esta associação constitui o que denominamos “politerapia racional”. Neste ínterim, o clobazam pode ser extremamente útil no controle dos mais diversos tipos de crises, porém particularmente crises parciais seguidamente empregados no tratamento de epilepsias generalizadas, tanto em crise tônico-clônico generalizadas, tônicos ou atônicas axiais. Assim é seguidamente empregado no tratamento de epilepsia generalizadas secundárias, como a síndrome de LENNOX, ou nas epilepsias parciais refratárias à monoterapia com a carbamazepina ou fenitoína. Além disto, pode ser usada de forma intermitente nas exacerbações de crises relacionadas ao período mestrual, ou a situações particularmente estressantes da vida diária. O item tolerância do efeito antiepiléptico é bastane discutido na literatura, sua incidência variando de muito a pouco frequente. A dose diária varia de 10 a  60 mg, divididas em duas a três tomadas. Apesar de comumente não produzir sedação excessiva, muitos pacientes referem irritabilidade e fadiga excessiva. Alguns passam a ter um comportamento agressivo.


CLONAZEPAM
O clonazepan é outro benzodiazepínico, com ação antiepiléptica conhecida para crises mioclônicas e  crises tônico-clônico generalizadas. Assim, com o clonazepam, é frequentemente reservado apenas àquelas epilepsias refratárias ao tratamento com outros fármacos, e aí geralmente com politerapia. Alguns pacientes com crises parciais podem beneficiar-se de associação entre  a clonazepam e carbamazepina. O principal para-efeito do clonazepam é a sedação, o que seguidamente limita o seu uso ou emprego de doses mais efetivas. Muitos pacientes desenvolvem tolerância, com a droga perdendo sua eficácia ao longo de alguns meses. Por causar dependência física, sua suspensão abrupta frequentemente desencadeia uma exarcerbação de crises, o que aconselha uma retirada lenta e gradual.
FENOBARBITAL
O fenobarbital  é  provavelmente a mais tradicional das drogas antiepilépticas. Estudos controlados recentes  mostram  dois  aspectos  distintos  deste fármaco, o qual foi, por várias décadas, o  “pilar” do tratamento antiepiléptico: por um lado está confirmada sua eficácia terapêutica no tocante ao controle de crises parciais e crises tônico-clônico generalizadas, sendo inclusive comparável  àquelas da carbamazepina e da fenitoína; por outro lado, está  bem estabelecido que  seu uso crônico  causa muito mais efeitos colaterais ligado às esferas cognitivas (fadiga, falta de concentração) e comportamentais (irritabilidade, hipercinesia e agressão, em crianças) além de haver o desenvolvimento de  tolerância  ao efeito  antiepiléptico. Com   tudo apesar disto, muitos neurologistas ainda  apregoam seu uso.  As razões para tal são extremamente variáveis, e vão desde o seu baixo custo, à falta de experiência  com  outras drogas, como  carbamazepina e fenitoína  e o valproato de sódio. Assim como os benzodiazepínicos, a suspensão do tratamento com a fenobarbital deve ser extremamente lenta e gradual, para evitar o risco bem estabelecido de uma exarcerbação das crises. Recomenda-se diminuir 20 a 25 mg a cada duas ou três semanas.
PRIMIDONA
A primidona é metabolizada parcialmente a fenobarbital, de forma que a maior parte dos aspectos relacionados ao seu uso são similares. Entretanto, deve ser ressaltado que alguns poucos pacientes apresentam uma resposta inesperadamente ao uso desta medicação, mesmo quando o emprego prévio da fenobarbital fora ineficaz para controlar as crises. Costuma-se prescrever primidona em doses de 750-1000 mg/dia. Uma utilização que tem tido nos resultados é como coadjuvante a carbamazepina ou da fenitoína no manejo de crises parciais simples como complexas, quando estas não respondem à monoterapia com carbamazepina ou fenitoína. Em especial nas epilepsias de lobo frontal, a primidona em associação pode trazer controle significativo das crises.
• NÍVEIS SÉRICOS
 A determinação  dos níveis séricos das drogas antiepilépticas presta-se a várias confusões. A premissa básica é de que as concentrações séricas das drogas antiepilépticas deveriam situar-se dentro de um intervalo ou “faixa terapêutica”. Do ponto de vista estatístico, isto estaria associado ao controle adequado das crises. Assim, níveis séricos aquem da faixa terapêutica deixariam o paciente “desprotegido” no tocante ao controle de crises; e níveis séricos acima da faixa terapêutica estariam associados a para-efeitos dose-dependentes. O corolário desta premissa básica é que a  determinação  dos  níveis  séricos  das  drogas  antiepilépticas  seria  o  “guia”  para

proceder-se a modificações na sua forma de administração, incluindo incrementos ou reduções nas dosagens.
 Entretanto, a situação prática é outra, e dita que modificações na administração das drogas antiepilépticas devem ser exclusivamente determinadas pela performance clínica do paciente no tocante ao controle de crises. Níveis séricos de uma droga antiepiléptica, acima ou abaixo da faixa terapêutica, não tem nenhum significado prático, a menos que o paciente não esteja com suas crises controladas ou esteja apresentanto efeitos colaterais tóxicos. É muito importante  que se tenha uma visão abrangente sobre as síndromes epilépticas, e compreenda que existe uma variabilidade muito grande entre os pacientes no que diz a respeito à gravidade da condição epiléptica em cada síndrome. O manejo das dosagens das drogas antiepilépticas através de determinação dos níveis séricos tem de levar em conta esta variabilidade. Uma abordagem exclusivamente “laboratorial ”, aumentando ou reduzindo a dosagem das drogas antiepilépticas apenas pelo valor do nível sérico, frequentemente fará um desserviço ao paciente complicando o controle  de suas crises.
 Aceita-se como indicações para determinação dos níveis séricos das drogas antiepilépticas:
a)  Avaliar o grau de aderência ao tratamento, quando há  suspeitas de baixa aderência;
b)  Determinar se a recorrência de crises no início ou durante o tratamento deve-se  a níveis séricos “baixos”de uma ou mais drogras epilépticas.
c)  Determinar se o aparecimento de sintomas sugestivos de toxicidade, incluindo distúrbios comportamentais, deve-se efetivamente a níveis séricos excessivamente elevados;
d)  Determinar qual droga é responsável por efeitos colaterais tóxicos, quando mais de uma droga epiléptica é usada.

• ALGUNS APSPECTOS PRÁTICOS DA TERAPÊUTICA ANTIEPILÉPTICA
 Após a análise individualizada das principais drogas antiepilépticas e das indicações para a determinação de níveis séricos, impõe-se a discussão de alguns aspectos práticos no manejo farmacológico da epilepsia:
1) Crises parciais simples ou complexas, com ou sem generalização secundária, devem ser inicialmente tratadas com carbamazepina ou fenitoína em monoterapia.
 Enquanto o paciente persistir com crises recorrentes, deve-se ir aumentando as doses, até atingir-se o máximo tolerável (ou seja, a dose imeditamente abaixo daquela que produz para-efeitos dose-dependentes). O valor numérico da dose em si varia de paciente para paciente. A primeira regra prática é introduzir a medicação de forma gradual. Após atingir-se uma dose de 800 mg/dia de carbamazepina ou 300 mg/dia de fenitoína, a maioria dos pacientes com as crises descritas acima obterão um controle, ao menos  parcial. A partir daí, naqueles pacientes em que persistem crises, aumentam-se as doses até o máximo tolerável. Quando a carbamazepina, pode chegar-se a 1400-1600 ou até 1800 mg/dia, em três a quatro tomadas, procedendo a incrementos de 100 a 200 mg a cada poucos dias. No tocante à fenitoína, os incrementos devem ser a da ordem de 25 a 50 mg a cada vez. Caso persista um controle  inadequado das crises, a troca de um pelo outro deve ser tentada, mantendo-se fidelidade ao princípio da monoterapia. Pelas reconhecidas interações farmacocinéticas entre a carbamazepina  e a fenitoína, sua associação no tratamento das crises parciais pode levar a níveis séricos baixos de ambos os fármacos e comprometer mais ainda o controle das crises. Um erro muito comum é a associação de uma segunda drogas antiepilépticas em politerapia, antes de esgotar-se as possibilidades da droga original em monoterapia. O exemplo básico é aquele paciente com crises parciais complexas, que chega  ao consultório sem controle adequado, usando a carbamazepina associada a fenitoína. A determinção dos níveis séricos, via de regra mostrará que ambos os fármacos estão abaixo da faixa terapêutica. A retirada de um dos dois, e o ajuste da dose do remanescente, muitas vezes converte uma falha em sucesso terapêutico.
 Quando ainda assim as crises persistirem sem controle total, está indicada a asociação do Clobazan . Persistindo controle insatisfatório, sugeriria que se trocasse o Clobazam pela primidona (750-1000 mg/dia). Não se deve esquecer que por volta de 30 a 40% dos pacientes com crises parciais complexas são refratárias ao tratamento medicamentoso, no que concerne à expectativa de um controle total das crises. O quanto este percentual pode ser reduzido pelo advento das novas drogas antiepilépticas (Vigabatrina, Lamorigina, Oxcarbazepina).
2) Crises primariamnte generalizadas dos tipo crises tônico-clônico generalizadas, mioclonias e ausências, como parte de síndromes epilépticas generalizadas primárias, devem ser tratadas com valproato de sódio em monoterapia.
 Deve-se chegar as doses adequadas do valproato de sódio (em adultos, da ordem de 1500 a 3000 mg/dia). Entretanto, alguns pacientes com epilepsia mioclônica juvenil de JANZ, uma das subsíndromes do grupo das epilepsias generalizadas primárias, não conseguem ficar totalmente  controlados com monoterapia. Nestes, o valproato de sódio costuma controlar as crises de ausência e as mioclonias, porém ocorrem “escapes” de crises tônico-clônico generalizadas. Quando este é o caso, recomenda-se a associação com carbamazepina.
 Alguns aspectos práticos merecem destaque. O primeiro, é que a dosagem do valproato de sódio necessária para trazer controle total das crises, ausência, mioclonias e crises tônico-clônico generalizadas, nos pacientes com epilepsia generalizada primária, é muito variável. Doses tão baixas quanto 500 mg/dia para um adulto, pode deixá-lo sem qualquer tipo de crise, enquanto outro necessita doses muito maiores. Interessantemente, alguns pacientes necessitam doses maiores no início do tratamento, porém com o passar do tempo (geralmente dois anos), uma lenta redução da dosagem pode não acompanhar-se de recidiva das crises. O segundo aspecto prático, é que ao contrário das epilepsias parciais, nas epilepsias generalizadas primárias exise uma clara correlação entre a presença de complexos ponta-onda generalizados no eletrencefalograma e um risco maior de crises. Em outras palavras, enquanto persistem paroxismos generalizados de complexos ponta-onda ou poliponta-onda  no eletrencefalograma, persiste o risco de ausências, mioclônias ou crises tônico-clônico generalizadas. Nestas formas de epilepsia, pretende-se “limpar o eletrencefalograma” , assim estaremos nos certificando da dosagem adequada para controlar totalmente as crises.
3) As epilepsias generalizadas secundarias, com múltiplos tipos de crises, incluindo parciais complexas, generalizadas tônicas, atônicas, mioclônicas, crises tônico-clônico genelarizadas e ausência atípica, muito raramente são controladas por monoterapia. Alias, uma das “marcas registradas”dessas síndromes epilépticas (freqüentemente vistas em crianças), é sua resistência ao tratamento farmacológico com fármacos em uso corrente.
 Assim, nestes casos indica-se a associação entre valproato de sódio, um benzodiazepínico (Clobazan ou Clonazepan) e, eventualmente, uma droga tipo carbamazepina ou fenitoína, somando-se diferentes mecanismos de ação antiepiléptica. Infelizmente, somam-se também complicações  ligadas às interações farmacocinéticas, que dificultam o manejo. É muito fácil desanimar-se com estes pacientes, e deixar o manejo farmacológico “meio à deriva”. Devemos com muita paciência ir explicando com clareza para os pais cada nova modificação no esquema farmacológico, pode-se conseguir resultados bem razoáveis. É importante que, periodicamente, se trace objetivos a médio prazo junto ao paciente e os familiares. Estes objetivos devem contemplar quais as prováveis modificações de dosagens ou de droga antiepiléptica que serão tentadas, quais os objetivos, e quais os para-efeitos que poderão ser antecipados. Mostrar para o paciente e seus familiares que o manejo destas formas severas de epilepsia não é simplesmente um “bota, tira, troca” da droga antiepiléptica, e que existem mecanismos lógicos de manejo, costuma ser muito tranqüilizador e aumentar a aderência ao tratamento. 

• NOVAS DROGAS
LAMOTRIGINA
A lamotrigina bloqueia a liberação de glutamato e mostra atividade anticonvulsivante em vários modelos animais. Os ensaios clínicos, como droga coadjuvante, revelaram eficácia em crises parciais e tônico-clônicas, mostrando 30% de redução em crises parciais intratáveis. Embora experiência com crianças seja limitada, resultados iniciais sugerem que a lamotrigina possa ser útil no tratamento de crises resistentes às drogas convencionais. A toxicidade da lamotrigina parece ser limitada em apenas 10% dos pacientes e os efeitos colaterais, quando ocorrem, variam de leves a moderados.
O efeito adverso mais comumente responsável pela retirada da droga é rash cutâneo. As reações indesejáveis podem ocorrer principalmente se estiver em uso de valproato. Por outro lado, há relatos de efeitos benéficos sobre o humor, aumentando significativamente índices de felicidade, e melhorando interação e comunicação.
FELBAMATO
O mecanismo de ação da droga é desconhecido. A estrutura química é semelhante a do meprobamato, agente ansiolítico. Embora o felbamato seja menos potente que outras drogas antiepilépticas disponíveis, sua baixa toxicidade torna-o droga promissora. Trabalho multicêntrico, randomizado e duplo-cego, comparando a eficácia do felbamato com valproato, em monoterapia, chegou-se a conclusão que o felbamato é eficaz em crises parciais com ou sem generalização secundária, tendo sido mostrado que não há o desenvolvimento de tolerância após 6 meses de uso contínuo, em monoterapia. Felbamato também é benéfico em pacientes com síndrome de LENNOX-GASTAUT, sendo recentemente constatada a diminuição inclusive de crises atônicas.
OXCARBAZEPINA
A oxcarbazepina é uma nova droga antiepiléptica de primeira linha. Foi desenvolvida atravéz da introdução de pequenas mudanças na estrutura da carbamazepina, a fim de se evitar o metabólito epóxido, responsável pela toxicidade. Assim, obteve-se uma droga de eficácia clínica semelhante à carbamazepina, porém, com menor perfil de tolerabilidade. A oxcarbazepina não influencia seu próprio metabolismo, ao contrário da auto-indução observada com a carbamazepina. O metabolismo da oxcarbazepina não é afetado por outro anticonvulsivante e sua influência na farmacocinética de outras drogas é menor que da carbamazepina, pois liga-se pouco a proteínas. Estudo realizado com 235 pacientes usando oxcarbazepina ou carbamazepina em monoterapia sugeriu que a oxcarbazepina deve ser a primeira droga de escolha no tratamento de crises parciais, com ou sem generalização secundária. Atualmente está em curso trabalho com oxcarbazepina que deverá ser o estudo definitivo sobre essa droga, tanto em adultos, quanto em crianças, comparando-se à eficácia da oxcarbazepina com fenitoína e valproato, no tratamento de crises parciais, com ou sem generalizações secundárias. Esse estudo, que é randomizado e duplo-cego, conta com a participação de vários centros nacionais e internacionais.
VIGABATRIN
O vigabatrim (gama-vinil GABA) é um inibidor irreversível da GABA-transaminase (GABA-T), a enzima responsável pela degradação do neurotransmissor GABA. O vigabatrim é uma das novas drogas antiepilépticas mais promissoras. Entre as novas drogas propostas para aumentar a inibição GABAérgica, o vigabatrim é a que está mais avançada em ensaios clínicos. Embora microváculos tenham sidos vistos  na substância branca de cérebros de ratos e cachorros tratados com vigabatrim, tais alterações não foram observadas em humanos.
O vigabatrim foi usado no tratamento de epilepsias refratárias tanto em adultos quanto em crianças, inclusive nas síndromes de WEST e LENNOX-GASTAUT, como droga coadjuvante, e obteve-se significante redução de crises em parte dos pacientes. A tolerabilidade de mais de 2000 pacientes tratados em vários trabalhos foi excelente, havendo leves ou transitórios efeitos colaterais numa pequena minoria de pacientes. O primeiro estudo do vigabatrim em monoterapia foi recentemente concluído, comparando-o com carbamazepina: a eficácia foi semelhante, porém, ao contrário da carbamazepina, o vigabatrim não apresentou efeitos colaterias severos que requisitassem a suspenção do tratamento. Outro estudo recente acompanhou pacientes por 9 anos, concluíndo que o vigabatrim parece ser seguro e eficaz em uso a longo prazo.
GABAPENTINA
A gabapentina previne crises epilépticas em estudos clínicos controlados com placebo e tem um perfil diferente de atividade antiepiléptica em modelos animais. Seu mecanismo de ação não é conhecido, mas provavelmente atua nas membranas neuronais em áreas de sinapses envolvendo o glutamato. A farmacocinética é simples e não se liga a proteínas plasmáticas. Até o momento não se demonstrou interação com outras drogas antiepilépticas, nem indução ou inibição de enzimas hepáticas. Sua eficácia e segurança tem sido testadas. Nenhum efeito colateral sério ou morte foi atribuído  à droga. Os efeitos colaterias descritos, a curto prazo, foram sonolência, tontura, ataxia e nistagmo. O perfil farmacocinético favorável e a aparente segurança dão a gabapentina boa perspectiva no conjunto das novas drogas.

TOPIRAMATO
O topiramato é um novo composto que demonstrou eficácia anticonvulsivante e perfil de tolerabilidade satisfatória após a administração oral em animais e humanos. Os primeiros ensaios clínicos com topiramato já foram realizados na Europa e Estados Unidos, como droga coadjuvante, em epilepsias parciais refratárias em adultos, havendo redução significante de crises em número expressivo de pacientes. Na faixa etária pediátrica está em início estudo multicêntrico com o uso de Topiramato em terapia coadjuvante na Síndrome de LENNOX-GASTAUT.
Há várias outras drogas que se encontram es fases iniciais de ensaios clínicos, tais como, flunarizina, flumazenil, remacemida, stiripentol e taltrimida.
Outras drogas já estão sendo abandonadas por terem apresentado eficácia marginal nos primeiros estudos clínicos: progabida e milacemida. Há também aquelas que foram suspensas por seus efeitos colaterais, tais como, zonisamida e tiagabina. Finalmente, há a ralitonina que, por apresentar meia-vida muito curta necessita formulção de liberação mais lenta para poder ser testada em humanos.






XI
TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS EPILEPSIAS
1. HISTÓRICO
A História da medicina aponta as craniotomias e trepanações do período neolítico como as mais antigas intervenções cirúrgicas realizadas pelo homem. Supõe-se, no entanto, que tais procedimentos tinham um significado semi-religioso, destinado a dar escape a maus espíritos, até então responsabilizados pelas cefaléias, insanidade mental e epilepsias. Ao tempo da dominação romana, a cirurgia, em geral, foi negligenciada como forma terapêutica, chegando até a desaparecer no obscurantismo que se seguiu a idade média, para reaparecer somente à partir dos séculos XIII, XIV, XV pelas mãos de GUY de CHAULIAC, AMBROISE PARÉ, VALSALVA e muitos outros. Estes dois últimos chamaram a atenção para o fato, já conhecido de Hipócrates (460A .C.), de que uma paralisia ou convulsão de um lado do corpo, indicavam uma lesão ao lado oposto do cérebro, porém além desse fato,nada mais se sabia sobre localizações cerebrais.
Existem casos esporádicos sobre o uso da trepanação em convulsões. Entretanto, somente com o desenvolvimento das técnicas da moderna cirurgia e o reconhecimento dos seus princípios: os da assepsia, introduzidos por PASTEUR e LISTER, os das localizações cerebrais, demonstrados por JACKSON, FRITSCH, HITZIG e FERRIER, e a anestesia introduzida por MORTON e SIMPSON, todos ocorridos na última metade do século XIX, tornou-se possível o desenvolvimento da moderna cirurgia da epilepsia.
Foi introduzida por Sir WILLIAM MACEWEN, em 1888, pela sua comunicação de 21 casos de Abscessos cerebrais operados, com 18 recuperações. KEEN, no mesmo ano, publicava 3 casos, num dos quais havia removido uma cicatriz cortical. Até fins de 1886, HORSLEY havia efetuado dez operações sobre o cérebro em Londres. VON BERGMANN publica em 1889 suas primeiras descrições sobre operações em epilepsias traumáticas, e na mesma época WAGNER descreve a craniectomia osteoplástica em substituição à trepanação e craniectomia, utilizada por seus antecessores.
KRAUSE começou a efetuar excisões corticais em 1893, publicando seus primeiros dados, em 29 pacientes, entre 54 operados por epilepsia focal. FOERSTER e PENFIELD, em 1930, publicaram sua importante série de 100 casos operados, e vários outros se seguiram: DOWE e WATTS (1936) com 20 casos, TONNIS (1939) com 30 casos.
As epilepsias situam-se entre os problemas médicos sociais mais comuns encontrados em nosso meio.
O procedimento cirúrgico, com duração de 8 a 10 horas, pode ser realizada, sob anestesia local. Trata-se, portanto, de problema médico social de grandes implicações, já que a cirurgia, quando bem indicada, pode proporcionar não apenas uma solução paliativa para o problema, mas a cura e a reintegração desses pacientes na sociedade, em mais de 90% dos casos, como veremos adiante . Convém notar, ainda, que em nosso país estamos longe da cifra ideal dos 80% dos epilépticos sob controle medicamentoso, pois a maioria de nossos epilépticos encontra-se sobre a supervisão de pediatras, clínicos gerais e outros especialistas, nem sempre completamente familiarizados com a melhor teterapêutica dessa doença, quer sob o ponto de vista farmacológico, quer sob o aspecto de sua indicação cirúrgica.
Pouco menos da totalidade dos epilépticos que chegam com crises ”incontroláveis”, são portadores de esquemas medicamentosos insuficientes e muitas vezes incongruentes. Muitos deles são beneficiados apenas pelo ajuste de sua medicação, para o que, muitas vezes, nos servirmos da dosagem cromatográfica dos anticonvulsivantes ingeridos, controlando os níveis sanguíneos.
Um reduzido número desses pacientes (mais ou menos 20%) apresentavam um controle realmente difícil de suas crises epilépticas focais ou generalizadas. Uma fração destes é ulteriormente encaminhada para estudos funcionais mais detalhados, que requerem internação em enfermaria especializada, seguida de testes clinicos neurológicos, dosagens múltiplas de anticonvulsivantes, exames eletrencefalográficos, exames neurorradiológicos, tomografia computadorizada e ressonância magnética, exames neuropsicológicos, psiquiátricos e avaliação de condições psicos-sociais, entre outros.
2. CRITÉRIO DE SELEÇÃO E AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
 O critério mais importante para a seleção desses pacientes como candidatos para uma terapêutica cirúrgica é  a falta de resposta ao controle das crises epilépticas, por uma combinação adequada da medicação anticonvulsivante, ministrada em doses máximas toleráveis, e que permitem ao paciente levar uma vida normal com poucos efeitos colaterais.
 Quando aparece a presença de evidência clínica e eletrencefalográfica, indicando que as crises é de origem focal, originando-se numa área do encéfalo que pode ser excisada sem a produção de déficit neurológico ou piora do déficit já existente.
 Se as crises forem bem caracterizadas por um período de tempo suficientemente longo e as áreas principalmente epileptogênicas tenham maturado suficientemente e se tornado  sintomática. A intervenção é raramente recomendada antes de três a cinco anos após o início das crises.
 Crises observadas durante um período suficiente de tempo, de modo a garantir uma ausência de remissão espontânea.
 O paciente deve, ele mesmo, estar motivado para enfrentar uma cirurgia.
 Um estudo psicossocial do caso deverá mostrar que o paciente operado poderá voltar a um ambiente familiar que possibilitará  ao paciente cuidar de si mesmo, supervisionar uma medicação e proporcionar sua reintegração.

3. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DAS EPILEPSIAS
 A craniotomia e exploração eletrofisiológica cortical representou, em alguns de nossos pacientes com epilepsia focal a intervenção de escolha. Após discreta sedação pré-operatória (inoval), o paciente é levado ao anfiteatro operatório, onde a incisão é demarcada no crânio e a seguir feita infiltração do couro cabeludo com anestésico local (Marcaína). O paciente encontra-se em posição confortável, em mesa acolchoada e guarnecida com travesseiros e campos, que permitem à equipe não cirúrgica (anetesistas, neurologistas, psicólogos e eletrencefalografistas) observarem todas as partes de seu corpo durante os estudos de estimulação cortical. A seguir, procede-se à craniotomia, realizada nos moldes clássicos, expondo-se uma área considerável de córtex cerebral após abertura ampla da dura-máter. O passo seguinte é a colocação de eletrodos corticais e eletrodos de profundidade, que permitirão o registro de eletrocorticograma. Sobre as áreas epileptogênicas que vão sendo registradas colocam-se letras,  que servem para demarcar, visualmente, as anormalidades observadas; ao mesmo tempo anota-se minuciosamente as alterações eletrográficas em cada um desses pontos. Eletrodos de profundidade com várias derivações, colocadas na amígdala, hipocampo ou outras localizações dão uma idéia espacial da localização da área epileptogênica. A este registro segue-se  a estimulação elétrica ou “mapeamento cerebral” das áreas visual, etc., utiliza-se uma corrente de 1 a 6mA, com a onda quadrada de 60 ciclos/seg. As reações do paciente: contrações do rosto, mão, perna, etc., são mapeadas, e as regiões corticais correspondentes são demarcadas com número de papel esterilizado  que nos demonstrarão visualmente as áreas motoras que nos demonstrarão visualmente as áreas motoras, sensitivas e áreas da falta. Estas ultimas são observadas pedindo ao paciente para contar ou repetir frases, que serão entrecortadas por períodos de afasia, produzidos pela estimulação elétrica. A estimulação da área sensitiva fará com que o paciente refira sensações nas porções correspondentes do hemicorpo contralateral; a estimulação das áreas auditivas produzirá sons variados, e da área visual luzes no campo visual; por vezes obteremos respostas psíquicas ou “flashbacks” na estimulação do lobo temporal. A reprodução da aura da própria crise convulsiva pela estimulação de um desses pontos é prova conclusiva para a localização, bem como a obtenção de pós-descargas, registradas ao eletrocorticograma (ECoG) à estimulação.
Ao final desses estudos passamos a ressecção da área considerada epiléptogênica, repetindo um ECoG de controle, pós excisional, com o paciente ainda consciente, com a finalidade de verificar se permanece ainda alguma atividade potencialmente epiléptogênica em algum ponto do leito da ressecção, que deverá ser também removido, até conseguir-se um ECoG satisfatório quanto ao prognóstico. Então estaremos autorizados ao fechamento, agora com o paciente adormecido, pois sua colaboração não se faz mais necessária. Trata-se de intervenção prolongada e laboriosa, com duração de 8 a 10 horas, que exige um preparo especial da equipe para que não haja intercorrências, que a prolongariam ainda mais. A recuperação do paciente faz-se ao cabo de poucos dias, geralmente sem incidentes importantes. Ao término desta, o paciente é entregue novamente à equipe para dar prosseguimento aos testes psicológicos, psiquiátricos e neurológicos pós-operatórios de controle, sendo o EEG e observação clínica o critério principal que determinarão o sucesso da intervenção. Atualmente, no entanto, grande parte destes pacientes são operados sob anestesia geral, reservando-se à anestesia local àqueles casos de focos epilépticos em regiões motoras, ou da fala.
Na cirurgia  para o tratamento das epilepsias, cada caso  deve ser estudado de forma a indicar o tipo mais correto de cirurgia. A intervenção deverá agir sob o número de crises, na melhora do estado neurológico e no ajustamento psicológico dos doentes, possibilitando a sua reabilitação escolar, profissional e a reintegração familiar e social.
A avaliação dos resultados de uma intervenção de terapêutica tão complexa é bastante difícil, pois cada paciente epiléptico apresenta um problema diferente, fazendo com que não haja duas intervenções absolutamente idênticas. Nestes casos um estudo puramente estatístico dos resultados não poderá dar uma idéia exata sobre o impacto do sucesso, ou insucesso cirúrgico num determinado paciente, se esta for a informação mais importante que desejamos.
A simples avaliação neurológica, quanto à redução ou desaparecimento das crises convulsivas, não nos dará uma idéia quanto aos resultados favoráveis da terapêutica cirúrgica para o lado da personalidade, da inteligência e da reabilitação sócio-econômica desses pacientes, melhora essa obtida pela cirurgia.
O estado funcional, topográfico e clínico das epilepsias focais consideradas cirúrgicas induz a uma porcentagem elevada de melhora ou cura: 95,2% nos casos de ressecção cortical. Tal índice aumenta comum rígido critério de seleção para a indicação da cirurgia, baseados em estritos critérios clínicos, eletrencefalográficos, radiológicos, neuropsicológicos e outros. Os pacientes com epilepsias generalizadas secundárias podem hoje beneficiar-se de secções do corpo caloso. O objetivo das calosotomias é restringir a atividade epiléptica dos hemisférios doentes, proporcionando grande diminuição (85%) nas crises generalizadas. Trata-se de um procedimento cirúrgico extremamente eficaz, especialmente em pacientes com inúmeras crises generalizadas, e com queda ao solo. Pode ser realizada a céu aberto ou estereotaxicamente com eficácia semelhante e com baixa morbidade.
A análise dos resultados nos vem demonstrar que a epilepsia é um sintoma relacionado às mais variadas etiologias, e não uma doença propriamente dita. Apesar dos contínuos avanços no tratamento desta síndrome, cerca de 20% dos epilépticos continuam a mostrar-se refratários aos anticonvulsivantes. ROBB demonstrou que cerca de metade desses pacientes, rebeldes ao tratamento clínico, apresentam lesões cerebrais epileptogênicas passíveis de um tratamento cirúrgico através de excisão cortical ou outras intervenções. Os modernos refinamentos da neurocirurgia funcional, sob o ponto de vista técnico e da instrumentação, nos tem possibilitado um melhor entendimento em relação à patofisiologia das epilepsias através da estereotaxia, implantação de eletrodos cerebrais profundos, marcapassos cerebrais, estimulação e registro cortical, desconexão hemisférica, etc. Deste modo, estas intervenções que envolvem a exposição e excisão de áreas anormais do cérebro podem ser levadas a cabo com toda a segurança. Já foi demonstrado, inclusive, que os riscos cirúrgicos podem ser menores que a ingestão de vários anticonvulsivantes associados, sobretudo se essas drogas ministradas em doses tóxicas por longos períodos de tempo












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