Folha - Como um manual feito pela Associação de Psiquiatria Americana vai influenciar o atendimento à saúde mental no Brasil?
Luis Augusto Rohde
- O sistema classificatório oficial no Brasil é a CID (Classificação Internacional das Doenças), da Organização Mundial da Saúde, que está na sua décima versão.
Está atualmente em processo de revisão, com a próxima versão prevista para 2015. Na prática clínica de saúde mental, então, o DSM-5 não terá impacto direto sobre o psiquiatra e o médico de família que atende casos psiquiátricos ou neurológicos.
Entretanto, em todos os serviços universitários e naqueles que trabalham com pesquisa em saúde mental no Brasil, o DSM é mais utilizado que a CID. É nesses setores que o impacto vai se dar inicialmente.
Como esses serviços são formadores de profissionais da área de saúde, os conceitos vão sendo incorporados à prática deles, embora eles tenham também que respeitar os critérios da CID.
Existe um esforço para que a CID passe a seguir os critérios do DSM?
Sim. Existe uma decisão preliminar por parte da CID de que eles não vão mais desenvolver um manual com diretrizes clínicas ou critérios de diagnóstico para cada doença.
Eles vão, na verdade, apresentar protótipos para cada doença. São descrições para que o clínico possa ver quanto o caso que ele está atendendo se assemelha àquela diretriz.
Os critérios objetivos de diagnóstico ficam, então, restritos ao DSM. Existe inclusive um comitê de "harmonização" dentro da CID para tentar emparelhar o máximo possível os critérios dos dois sistemas.
O DSM-5 desistiu de criar algumas novas categorias, como o "transtorno da regulação do humor e do comportamento" [que busca sintomas de depressão bipolar na infância] e a "síndrome do risco de psicose" [que busca sintomas de esquizofrenia na infância]. Os critérios para diagnosticar esses males falharam nos testes com pacientes?
Primeiro é preciso notar que houve uma mudança no processo de revisão.
No DSM-4, os testes de campo tinham buscado a validade do diagnóstico, mas no DSM-5, por questões logísticas e financeiras, os testes foram restritos a dois outros aspectos.
Um deles era avaliar a confiabilidade dos critérios para teste-e-reteste. Isso é feito para confirmar se um conjunto de critérios resulta no mesmo diagnóstico ao ser aplicado em um paciente em dois momentos diferentes.
O outro aspecto era avaliar a utilidade clínica do diagnóstico. Precisávamos saber se os critérios de diagnósticos propostos pelo comitê seriam palatáveis e clinicamente adequados nas mãos de um psiquiatra clínico com treinamento usual.
No final dos testes, alguns diagnósticos apresentaram confiabilidade muito baixa. Além dos dois que mencionaste, também não se qualificaram o "transtorno misto de ansiedade e depressão" e a "autoagressão não suicida".
Agora essas categorias provavelmente irão para a seção 3 do manual, designada àquelas que precisam de mais dados para que possam ser ser consideradas diagnósticos psiquiátricos.
O diagnóstico do "transtorno da regulação do humor e do comportamento" teve uma confiabilidade modesta --um grau acima da ruim--, mas será mantido, em função da qualidade de pesquisa que já existe sugerindo a validade do diagnóstico.
Isso leva em conta que existe um grupo de crianças nos EUA e em outros países que estão recebendo diagnóstico do "transtorno do humor bipolar", mesmo sem ter uma característica essencial, a episodicidade --a alternância de fases com sintomas maníacos e depressivos.
E existe hoje um grupo de crianças com outros sintomas, mas sem a episodicidade, que acabam sendo diagnosticadas como tendo transtorno bipolar "sem outra especificação" [diagnóstico feito por exclusão].
A partir de agora, essas crianças recebem um espaço dentro do sistema classificatório porque elas claramente têm um quadro psiquiátrico grave que requer atenção.
Os critérios para diagnosticar crianças com TDAH (transtorno do déficit de atenção por hiperatividade) foram muito criticados. O receio é que eles ampliem o que seria uma falsa epidemia e que crianças saudáveis passem a ser medicadas com o estimulante ritalina. O que muda no DSM-5?
Nessa área eu tive, de fato, uma participação direta no processo. Em primeiro lugar, posso dizer que sempre que se pensou em qualquer reformulação dos critérios de diagnóstico para TDAH, houve uma preocupação com a explosão da prevalência, que foi chamada de "epidemia".
Algo que precisa ficar claro é que TDAH é um conceito dimensional na população. Não existe um divisão entre o grupo dos "atentos" e o grupo dos "desatentos".
O transtorno é um conceito gradual, como o de altura ou pressão arterial. O que fazemos com a TDAH é colocar um ponto de corte a partir do nível de intensidade em que os sintomas causam prejuízo funcional na vida do indivíduo.
Houve duas principais modificações no DSM-5 que podem impactar na prevalência do transtorno.
A primeira é com relação ao início dos sintomas. O DSM-4 exigia que prejuízos funcionais causados pelos sintomas do TDAH estivessem presentes na vida indivíduo antes dos sete anos de idade para o diagnóstico ser dado.
O que temos visto, porém, é que existe um grupo significativo de crianças --principalmente aquelas com predomínio da desatenção sobre hiperatividade e impulsividade-- nas quais os sintomas só ficam evidentes quando entram na escola, porque é na sala de aula que existe uma demanda atencional mais clara.
O que acontece é que mesmo com essas crianças tendo um quadro de TDAH com predomínio de desatenção, mesmo tendo um perfil de comorbidade similar, mesmo tendo prejuízo na vida tão grande quanto aquelas que manifestavam sintomas antes de sete anos, mesmo tendo resposta similar ao tratamento, mesmo tendo histórias de família similares, elas acabavam ficando de fora do diagnóstico do TDAH.
Além disso, quando se faz o diagnóstico em adultos, é muito difícil que um adulto de 40 anos se lembre exatamente se tinha ou não sintomas antes dos sete anos.
Em estudos como o "National Comorbidity Survey Replication", Ronald Kessler avaliou o diagnóstico do TDAH em adultos e demonstrou que em 96% das vezes o diagnóstico estava presente antes dos 12 anos.
O que o comitê fez foi deslocar a idade mínima de início dos sintomas de 7 para 12 anos.
Outro trabalho importante foi publicado no periódico da AACAP (Associação Americana de Psiquiatria da Criança e do Adolescente) por Guilherme Polanczyk, que foi meu aluno de doutorado e hoje é professor da USP.
Ele fez uma grande avaliação populacional na Inglaterra e mostrou que o deslocamento do critério de idade de início dos sintomas de 7 para 12 anos não implicava num aumento substancial da prevalência.
A afirmação de que vai haver uma explosão no número de diagnósticos não é correta.
É possível que a prevalência aumente um pouco, mas isso será produto da detecção correta de um grupo de crianças que, até então, estava excluído da possibilidade do diagnóstico mesmo tendo um quadro claro de TDAH com prejuízo funcional.
A AACAP inclusive criticou a extensão do limite para 12 anos, porque eles queriam que expandíssemos para 18 anos.
Nós tomamos uma medida conservadora, pensando na questão da explosão dos diagnósticos, e mantivemos o limite do critério em 12 anos, que era aquele mais bem sustentado por evidências.
A segunda alteração está relacionada à possiblidade prevista pelo DSM-4 de excluir o diagnóstico do TDAH quando a criança é diagnosticada também com autismo ou outros tipos de TGD (transtornos globais do desenvolvimento).
Vários trabalhos populacionais, porém, mostraram que há crianças autistas que apresentam, sim, sintomas de desatenção, hiperatividade e impulsividade num grau causando prejuízo suficiente para merecer um diagnóstico de TDAH conjunto.
Essas crianças respondem bem às medicações e intervenções indicadas para TDAH, mas não podiam recebê-las porque o DSM-4 impedia que elas se qualificassem para o TDAH e autismo ao mesmo tempo. Isso foi corrigido agora.
Pode ser que a prevalência aumente um pouco, mas isso ocorrerá em razão da inclusão de um grupo que claramente necessita do diagnóstico para receber o atendimento adequado em países em desenvolvimento onde a indicação do tratamento está vinculada ao diagnóstico.
Houve muita mudança nos critérios para diagnosticar o autismo? Pais temem que seus filhos não sejam mais considerados portadores de um transtorno e percam o direito a assistência médica.
Primeiramente, é preciso entender que o processo de mudança não foi feito rapidamente. Cada grupo de trabalho teve reuniões por teleconferência, quase toda semana, durante quase três anos, além de vários encontros pessoais.
Uma revisão da literatura sobre esses transtornos foi feita dentro de cada grupo de trabalho. As decisões não foram tomadas sem embasamento científico.
No autismo, a ideia foi a de que o transtorno pudesse ser compreendido mais sob uma perspectiva dimensional, assim como o TDAH. Em vez de usar categorias claramente distintas, usamos um "espectro" autista e com isso abandonamos nomenclaturas que tratavam o problema como diferentes transtornos.
A divisão era entre síndrome de Asperger, autismo, transtorno desintegrativo... Agora a nomenclatura vê "transtornos do espectro autista".
No periódico da AACAP, Fred Volkmar mostrou que algumas dessas crianças, principalmente aquelas com diagnóstico de TGD sem outra especificação, poderiam ficar fora do diagnóstico.
O impacto desse trabalho gerou muito debate, alimentado pela preocupação de pais de crianças com Asperger que temiam que seus filhos não se qualificariam mais para o diagnóstico. Mas isso não é verdade.
Um artigo do grupo de trabalho de autismo do DSM-5 mostrou que, na verdade, essa constatação não tinha amparo.
De qualquer forma, o resultado de toda a discussão foi manter a ideia do transtorno do espectro autista, mas levando em conta que aquelas crianças que já tem um diagnóstico anterior de TGD não especificado ou síndrome de Asperger pudessem ser incorporadas.
A ideia não é excluir crianças do diagnóstico, mas ter uma compreensão mais real, mais moderna, dos transtornos autistas e do seu espectro.
O receio de que crianças com Asperger deixem de se qualificar como portadoras de um transtorno, então, não se justifica?
A ideia geral é que isso não aconteça, mas vamos precisar de mais trabalhos para ver efetivamente o desempenho dessa categoria de transtornos do espectro autista, para ver se ela está sendo tão inclusiva quanto necessário.
A razão dessa questão mais restritiva é também o diagnóstico muito frouxo de TGD que é feito em muitos locais.
Há 15 anos, nós tínhamos uma prevalência de 4 a 8 crianças autistas por 10 mil nascimentos. Hoje se fala em 1 criança com TGD a cada 200 ou 300 nascimentos.
O que o grupo de trabalho procurou fazer foi delimitar de maneira muito clara o que é o espectro autista e riscar essas fronteiras de forma adequada para evitar diagnósticos frouxos de transtorno autista, Asperger e outros TGDs, que são diagnósticos graves para se aplicar a uma criança.
O DSM-4 levou muito tempo para ser revisado. A APA vai atualizar o DSM-5 com mais frequência?
O presidente e o vice-presidente da força-tarefa --David Kupfer e Darrel Regier-- dizem que o DSM-5 vai ser um documento "vivo", porque não faz sentido esperar 29 anos para os sistemas classificatórios passarem por revisões.
Mas, para explicar a razão dessa demora, é preciso entender uma outra coisa.
Eu e muitos outros colegas tínhamos uma crítica com relação ao processo. Quando entrei no esforço de revisão do DSM, eu tinha o desejo e a fantasia de que seria possível ter uma modificação de paradigma na forma de se fazer diagnóstico psiquiátrico.
Nós queríamos a inclusão de marcadores neurobiológicos [sinais físicos do funcionamento do cérebro e do sistema nervoso] na prática clínica.
Queríamos aproximar a psiquiatria de um estágio de desenvolvimento onde está a oncologia, por exemplo. Então, o desejo entre 2000 e 2005, quando entramos no processo, era que, em algumas situações, o diagnóstico pudesse se basear em marcadores neurobiológicos.
O que aconteceu foi que, ao revisar o que existia de evidência científica dentro da área de psiquiatria, constatamos claramente que ainda não estamos prontos para uma mudança de paradigma.
Isso gerou na comunidade científica uma certa sensação de frustração.
Mas foi possível, porém, fazer algo extremamente importante: analisar o que poderia ser melhorado nos critérios diagnósticos e revisá-los à luz da medicina baseada em evidência, para torná-los mais válidos. Isso levou em conta tudo o que foi feito de pesquisa durante esses 29 anos.
O problema é que não faz sentido esperar tudo isso para modificar um sistema classificatório. Então, é importante agora que o DSM tenha essa flexibilidade e essa agilidade maiores.
Quando houver um grupo de dados consistente, baseado em evidências, mostrando que um critério não está adequado, é importante que essa modificação não tenha de esperar pelo processo de revisão de todo o manual para ser implementada.
Uma crítica comum de psicólogos é que a falha em usar a biologia para diagnósticos sinaliza um momento de crise na psiquiatria?
Na verdade, evoluímos bastante na compreensão dos aspectos neurobiológicos genéticos e fenotípicos [características observáveis] dos transtornos mentais.
Quando analiso um grupo de crianças com TDAH e as comparo um grupo de crianças com desenvolvimento típico, depois as comparo com um grupo com transtorno do espectro autista, consigo ver aspectos neurobiológicos, de neuroimagem, genéticos e de resposta a tratamento que são diferentes entre os grupos.
O que ainda não conseguimos fazer é a tradução dessas diferenças de grupo para um indivíduo específico, a ponto de os avanços em neurobiologia serem úteis no diagnóstico individual.
Ainda não estamos no mesmo patamar de algumas áreas da medicina como a endocrinologia, a cardiologia ou a oncologia. Esse é o desafio da psiquiatria nos próximos anos.
Isso não significa que estejamos em crise, mas significa que ainda não estamos no mesmo patamar de algumas áreas da medicina como a endocrinologia, a cardiologia ou a oncologia.
Nesses campos, o conhecimento vindo das diferenças de grupo pôde ter suficiente validade preditiva positiva e validade preditiva negativa para auxiliar uma medicina mais personalizada e um diagnóstico mais individual.
Nós estamos agora num momento em que esses dados ajudam a compreensão da neurobiologia do transtorno psiquiátrico, mas não nos ajudam no diagnóstico clínico.
O diagnóstico psiquiátrico ainda tem de ser muito baseado no exame do estado mental, na história clínica do paciente e nos dados que conseguimos com familiares.
Isso não significa que exista uma dicotomia entre psiquiatria e psicologia no manual. Enxergar uma dicotomia é ter uma visão limitada da área de saúde mental.
Muitas vezes, um grupo da psicologia social, no Brasil e no exterior, tenta se valer disso para questionar a validade do diagnóstico psiquiátrico e desencadear toda essa discussão, afirmando que existe uma "medicalização da educação" e que os diagnósticos são "usados como rótulos".
A meu ver, porém, esse grupo não representa a psicologia como um todo. Eles representam apenas uma determinada área da psicologia.
Entidades de classe dos psicólogos reclamam que a revisão do DSM-5 foi muito restrita a psiquiatras. Eles não tem razão em reivindicar um papel maior?
É difícil avaliar isso, porque eu teria de saber qual era o tamanho da participação esperada por essas entidades. Na maioria dos grupos de trabalho houve participação de psicólogos e de outros não psiquiatras.
No grupo que trabalhou com TDAH, dois dos oito membros --Joel Nigg e Paul Frick-- eram psicólogos.
Não é verdade, então, que não houve participação da psicologia. Houve até participação externa de psicólogos, porque os critérios de diagnóstico ficaram abertos para escrutínio público no site da APA por um longo tempo.
Nós recebemos muitas críticas de psicólogos, e foram todas individualmente avaliadas para que fossem incorporadas às modificações, se fosse necessário.
Houve uma participação de psicólogos como nunca tinha havido. Foi um processo muito mais aberto do que o do DSM-4.
É válido discutir se a abertura foi suficiente e se a comunidade se sente confortável com ela, mas certamente foi um processo mais aberto do que qualquer outra revisão do DSM.
Um estudo da Universidade Harvard indicou que há mais psiquiatras da força-tarefa do DSM-5 envolvidos com a indústria farmacêutica hoje do que na época da quarta edição. O conflito de interesses aumentou?
A criação do DSM-5 é um processo que é embasado em ciência, mas é um processo que sofre forças de todos os lados.
Enquanto um diagnóstico recebe crítica por ficar mais restritivo e deixar mais gente de fora, outro é criticado por ser mais inclusivo e acaba acusado de criar uma epidemia. As pressões são de todos os lados.
Não tenho uma ideia clara de qual é o tamanho da pressão da indústria farmacêutica, mas posso dizer que a APA tomou medidas claras para tentar controlar ao máximo essa pressão da indústria.
Ela determinou que a participação de pessoas no trabalho e no desenvolvimento do DSM-5 fosse dada com um limite claro de contato com a indústria. Os integrantes não poderiam receber mais de US$ 10 mil por ano da indústria nem ter mais de 5% da renda bruta vinda de qualquer relação com a indústria.
Esse limiar é o mesmo adotado por várias outras associações médicas nos EUA. Acima disso, considera-se que a influência da indústria sobre o indivíduo --clínico ou pesquisador-- passa a ser significativa.
A APA assumiu esse limite claro e avaliou cada membro, antes e durante o processo, para que esse limite no contato com a indústria fosse mantido. Isso tirou dos grupos de trabalho uma série de pessoas que tinham atuado no DSM-4 e até algumas pessoas que são consideradas experts em suas áreas.
O artigo de Harvard tem um viés claro, porque entre 1990 e 1994, quando o DSM-4 estava sendo discutido, não era obrigatório para os membros revelar potenciais conflitos de interesse.
Isso não era uma coisa discutida em detalhe pelos profissionais da área de saúde. Comparando o grau de interesses declarados feitos no DSM-5 com aqueles do DSM-4 em 1994, então, é óbvio que se enxerga um aumento, porque antes as pessoas simplesmente não eram obrigadas declarar.
Existia uma certa insatisfação por parte dos clínicos com a forma com que o manual trata dos chamados "transtornos de personalidade" no manual. O que vai mudar agora?
É provável que se pense numa redução do número de transtornos. Existiam uns dez transtornos de personalidade listados no DSM-4, e muitos não tinham uma confiabilidade adequada para teste-e-reteste.
Por isso, era difícil que os clínicos concordassem. Uma das modificações que estão sendo propostas no DSM-5, também nessa área, é uma noção mais dimensional da questão de personalidade, para substituir os diagnósticos por categorias.
Vão continuar existindo alguns diagnósticos de transtornos de personalidade, aqueles para os quais existe base de evidência um pouco mais forte.
Dentre os quais estão o "transtorno de personalidade antissocial" e o "transtorno de personalidade borderline". A ideia é ampliar a noção de personalidade para trabalhar com constructos que sejam mais dimensionais e menos categóricos.
A clássica figura do psicopata como portador de um problema mental continuará existindo, então?
Isso foi discutido, e o transtorno de personalidade antissocial deve continuar existindo. Existe suficiente validade de diagnóstico para isso.
Mas a questão mais discutida aqui era outra. O que debatemos é se seria possível levar o diagnóstico para a infância ou para adolescência.
No DSM-4, o diagnóstico do transtorno de personalidade antissocial exige que o indivíduo tenha mais de 18 anos.
Então, foi discutido se essa trava poderia ser em uma idade mais reduzida, o que teria implicações judiciais, porque existe também uma grande discussão sobre a imputabilidade de pessoas diagnosticadas com o transtorno. [A nova versão acabou mantendo o limite de idade em 18 anos.]
Os novos critérios do DSM vão ajudar a melhorar a tensa relação entre psiquiatras e psicólogos?
As modificações nos critérios de diagnósticos transcendem essa discussão. Elas não vão nem melhorar nem piorar essa tensão. As mudanças propostas são baseadas em evidência.
Na minha visão, não existe essa animosidade entre psiquiatras e psicólogos. A tensão que existe é entre psiquiatras e um grupo de psicólogos que tem dominado as entidades de classe.
Eles representam um grupo da psicologia social que não admite a possibilidade de diagnóstico psiquiátrico, o que não é a realidade da psicologia como um todo.
Tenho bastante convivência com a psicologia dentro de meios universitários, com o pessoal da neuropsicologia e com diversas áreas clínicas, e não sinto animosidade por parte desses outros grupos.
O que existe é um grupo específico da psicologia social que domina as entidades de classe da psicologia e, ao mesmo tempo, tenta desqualificar os diagnósticos em saúde mental.
Não vejo isso como uma dicotomia entre psicologia e psiquiatria.
Um dos grandes críticos do DSM-5 nos EUA foi Allen Frances, psiquiatra que tinha coordenado o DSM-4. O que esses ataques partindo de alguém tão próximo representaram para a APA?
O exaustivo processo de revisão da evidência científica para o DSM-5, as análises secundárias que foram feitas dentro de cada diagnóstico com base em dados disponíveis e os testes de campo avaliando a utilidade clínica e a confiabilidade foram processos que em nada se diferenciam daqueles do DSM-4.
Se Allen Frances se sentiu magoado por não ter sido convidado para participar do processo do DSM-5 é algo que tem de ser perguntado a ele.
O que é mais importante o público leigo entender sobre as mudanças na psiquiatria?
A mensagem é que o DSM-5 que vai aparecer em maio de 2013 é o melhor esforço possível, dado o grau de evidência científica disponível no momento, para que haja um avanço na forma de diagnosticar e de acolher os portadores de problemas de saúde mental.
http://www1.folha.uol.com.br/equilibrioesaude/
1210439-uso-da-neurociencia-e-o-proximo-
desafio-dos-psiquiatras-diz-medico-brasileiro.shtml
1210439-uso-da-neurociencia-e-o-proximo-
desafio-dos-psiquiatras-diz-medico-brasileiro.shtml
(Foto: Rede Globo)